国医大师周仲瑛教授从营卫论治产后风湿

南京中医药大学 南京 210029

产后风湿是指妇女产后因受风寒湿等外界环境影响出现的以肢体关节肌肉疼痛、酸胀、麻木、怕冷、恶风或功能轻度受限等为主要表现的一种疾病。古代又称“产后身痛”“产后中风”等。虽名“产后”，但流产、妇科手术如刮宫术、子宫肌瘤摘除术后出现上述症状的患者也归于此病范畴[1]。患者关节部位一般无红肿、变形，实验室理化指标均无异常。目前西医对本病的治疗尚缺乏有效手段。而中医辨证施治在改善临床症状、控制病情等方面具有独特的优势。国医大师周仲瑛教授治疗产后风湿经验丰富，临床主张从营卫论治本病，疗效显著。

1 营卫不和是产后风湿发病的关键

1.1 气血亏虚为本 妇女生产过程中亡血失精，产后多见虚证。《妇科玉尺》记载：“产后真元大损，气血空虚。”[2]《傅青主女科》云：“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。”[3]气血者，乃人生之所赖，气血不足则会影响脏腑之功能。《内经》云：“气血不和，百病乃变化而生。”故妇人产后气血亏虚，是产后风湿发病的基础[4]。

1.2 营卫不和为发病之机 《素问·调经论》记载：“取血于营，取气于卫。”李今庸先生更是明确指出：“营是以血为基础，卫是以气为基础，血之循环流行即是营，气之循环流行即是卫。”[5]由此观之，营卫与气血之间的关系密不可分，二者以定位之体而言名气血，以流动之用而言则曰营卫[6]。妇人产后气血亏虚，必然影响营卫。《医林绳墨》认为痹病是“气血虚弱，荣卫不能和通”[7]所致。周老认为营卫乃人身之藩篱，是人体抵御外邪的重要基础。营卫调和，循行有度，则气血充盈，腠理致密，卫外御邪之力强；营卫不和，则腠理疏松，表卫不固，风寒湿邪乘袭肌表，闭阻经脉，气血凝滞，发为产后风湿。清代林珮琴《类证治裁·痹证论治》曰：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”[8]故周老认为营卫不和是产后风湿发病的关键。

1.3 外邪乘袭可影响营卫 外邪乘袭，客于肌表，卫阳被风邪所遏，风性开泄，腠理疏松，则卫外不固，营阴为外邪所扰，失于固藏，则迫泄而出。因此患者会出现多汗、怕风等营卫不和的症状。血汗同源，汗出愈甚则营阴愈虚，营阴内虚则卫阳无所依附，继而加重营卫不和的情况[9]。另一方面，风寒湿邪客于肌表日久，内侵血脉，留滞其间，阻碍营卫循行，也会造成营卫不和，即《素问·痹论》“病久入深，荣卫行涩”之意。

综上所述，产后风湿以营卫不和为发病的关键。营卫不和则腠理疏泄，外邪易侵；而外邪乘袭又可影响营卫，两者互为因果。如此反复，导致本病虚虚实实，缠绵难愈。

2 治疗大法

2.1 调和营卫为先 产后风湿的治疗目前大部分医家都以补益气血为治疗大法[10]。而周老主张从营卫论治，治疗以调和营卫为先，配以益气养血之法，往往应手而效。因产后气血大亏、营卫不和的局面已经形成，加之外邪客于肌表，扰乱营卫循行，此时投以纯补之剂，虽气血得以充盈，然在表之营卫仍失于调和，外闭不紧，内守不牢[11]，汗出而泄，久则耗气伤津，所治徒劳。因此治疗上当以调和营卫为先，进而补益，使补而不滞，内外调和，标本兼顾。如此方能药到病除，达到预期的疗效。

2.2 扶正为主，兼以祛邪 周老认为产后风湿的治疗当以调和营卫、补益气血为主；祛风除湿、散瘀通络为辅；意在使营卫气血得以调和充盈，则外邪自散。不可一味驱邪，损伤气血，以犯虚虚实实之戒。《沈氏女科辑要笺正》中记载：“此证多血虚，宜滋养，或有风寒湿杂至之痹，以养血为主，稍参宣络，不可峻投风药。”[12]亦不可见患者身体虚弱而投以大剂温补之药，当补中有泄，则补而不滞，做到“勿拘于产后，亦勿忘于产后”[13]。

2.3 选方用药 根据产后风湿“气血亏虚，营卫不和”的病机特点，周老临床多以黄芪桂枝五物汤加减治疗。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，功能益气养血，调和营卫，温经通痹。方中黄芪益气固表为君。桂枝温阳通脉，宣通卫阳以散邪；芍药养血和营，内敛营阴以资汗源，两者合用调和营卫为臣。而临证用药之时，周老常常会以桂枝、芍药作为君药，以示调和营卫为先。方中桂枝周老喜好炙用，因炙桂枝较生者温补之力更强，又有甘缓止痛之功，更适合气血亏虚之产妇；黄芪生用，取其益气走表祛湿之功，若见形寒肢冷者，周老常以生、炙黄芪各半配伍使用。在此方的基础上可加用制黄精养阴益气，当归、鸡血藤养血活血通络，桑寄生、鹿衔草补肝肾并祛风湿。若见疲劳乏力、怕风多汗等气虚表卫不固之证，加党参、白术、防风等益气固表；烘热烦躁、自汗盗汗甚者，加煅龙牡、糯稻根、浮小麦、瘪桃干、五味子等敛阴固涩；手足清冷、关节冷痛，阳虚甚者，加制川草乌、附子、细辛、肉桂、仙灵脾等温阳散寒；恶露不尽、肌肤甲错、舌质紫暗，证属血瘀者，加川芎、益母草、赤芍等活血散瘀；产后心情抑郁、叹息胁痛者，加百合清心除烦，香附、白蒺藜疏肝理气。

3 典型医案

卞某，女，27岁。患者顺产20天后外出吹风，出现周身疼痛。2007年11月1日初诊：后背及肩臂疼痛，遇寒痛甚，白天动则汗出，夜寐亦有盗汗，头顶自觉发凉，吹风加重，面色无华，食纳一般，夜寐安，二便尚调。舌质淡，苔薄腻，脉细滑。证属气血亏虚，营卫不和，风湿痹阻。方药：炙桂枝10g，炒白芍10g，生黄芪20g，生白术 15g，防风 6g，当归 10g，鸡血藤 15g，川芎10g，桑寄生 15g，鹿衔草 15g，川断 15g，巴戟肉 10g，炒杜仲 12g，独活 10g，白芷 10g，徐长卿 10g。7剂，水煎服，每日1剂。

2007年11月8日二诊：关节疼痛较前减轻，头顶已无凉感，但汗出仍多，怕风，食纳一般，夜寐安，二便调。舌质淡，苔薄白，脉细。药已对症，再进敛阴固涩法，上方加浮小麦30g，瘪桃干20g，煅龙骨20g，煅牡蛎25g；去独活、白芷、徐长卿等辛燥之药。

2007年11月15日三诊：诸症减轻，自觉乏力，胃纳不馨，夜寐安，二便调。舌淡，苔薄，脉细。守原方意进退，少佐健脾和胃之药。11月8日方加党参10g，炒六曲10g；去煅龙骨、煅牡蛎。处方：炙桂枝10g，炒白芍 10g，生黄芪 20g，生白术 15g，防风 6g，当归 10g，鸡血藤15g，川芎10g，桑寄生15g，鹿衔草 15g，川断15g，巴戟肉10g，炒杜仲12g，浮小麦30g，瘪桃干20g，党参 10g，炒六曲 10g。

2007年11月29日四诊：上方连服14剂，诸症基本消失，唯遇寒肩臂稍感酸痛，纳食可，夜寐安，二便调，舌脉皆平。予益气养血法平补，以期善后。处方：炙桂枝10g，炒白芍10g，生黄芪15g，生白术10g，党参 10g，当归 10g，鸡血藤 15g，川芎 10g，桑寄生15g，川断15g，炒杜仲12g。后以此方调服近两周，病已痊愈。

按：此案患者产后风湿，究其原因，乃产后气血亏虚，营卫不和，腠理开泄，又适逢外出吹风，外邪乘袭，客于肌表，阻滞脉络，发为痹痛。治疗上当予调和营卫，补益气血，兼以祛风宣络。故以黄芪桂枝五物汤加减，药用炙桂枝、炒白芍调和营卫；生黄芪、生白术、防风即玉屏风散之意，用之以益气固表止汗；鸡血藤、川芎养血活血通络；桑寄生、鹿衔草祛风除湿，又可配合川断、杜仲补肝肾、强筋骨；巴戟肉温而不燥，尤适用于妇人产后；独活、白芷、徐长卿温散在外之风寒湿邪，诸药合用，固表不留邪，散邪不伤正，邪正兼顾。二诊患者汗出怕风明显，而周身疼痛已减，故去独活、白芷、徐长卿等辛燥之药，恐其耗伤气血；加煅龙牡、浮小麦、瘪桃干敛阴止汗，其中浮小麦兼具益气补虚、宁心除烦之效，瘪桃干有化瘀止痛之功，此二药恰合妇人产后多虚多瘀之病机特点，故应善用之。三诊患者胃纳不香，稍感乏力，多用炒神曲消食开胃，又以党参健脾益气，则病症可除。病情向愈，不可妄投温补、驱邪之品，但以平和之药调养，功在缓图。

4 体会

妇人产后气血亏虚，腠理疏松，卫表不固，营阴外泄。本体虚之人，适逢外邪侵袭，阻滞筋脉，发为产后风湿。究其发病之机，气血亏虚为本，营卫不和为发病关键，而外邪则是诱发因素。故治疗上当以补益气血、调和营卫为主，稍参宣络之药，则气血充和，外邪自散。切不可妄投祛风除湿、化瘀通络之药，若此则犯虚虚实实之戒。产后风湿从虚证论治为大多数医家认可，然而周老结合自己多年临床经验，提出调和营卫才是该病治疗的关键，用药常以桂枝、白芍为君，意在使营卫之气调和在先，而后再予补益、驱邪之品随证加减。俾营卫调和，再进他法则事半功倍。若一味补益，而腠理不固，营卫不和，则妄图无功。这一观点，充分体现了周老治疗该病的独到之处，值得总结、借鉴并推广。