克罗恩病围手术期处理要点

郭振 朱维铭

中国克罗恩病（Crohn′s disease，CD）患者数目增长迅速，流行病学研究显示，近10年来，我国克罗恩病发病率增加近2倍，且呈持续增长趋势［1］。克罗恩病病程迁延反复，至今尚缺乏有效的治疗手段，虽然生物制剂的出现显著改善了疾病预后，但仍有16.3%，33.3%，46.6%的患者在确诊后的1年，5年或10年内因肠道纤维化狭窄、穿透型病变或药物控制不佳需要接受手术治疗［2］。与其他消化道手术相比较，克罗恩病手术预后较差，主要体现在：由于克罗恩病本身的复杂性，其术后并发症发生率高，REMIND学组最新的多中心前瞻性研究结果显示，当前克罗恩病术后并发症发生率仍高达21%，其中腹腔感染并发症发生率为18.1%［3］；其次，手术并非治愈克罗恩病的方法，而是缓解克罗恩病临床症状的手段之一，但疾病复发率高，术后6个月就有超过半数的患者会出现内镜复发，而在术后12个月时，这一比例高达90%，终导致5%的患者在1年内会因疾病复发行再次手术［4-5］。

围手术期处理对于提高克罗恩病手术成功率至关重要，无论是术前优化策略还是术后治疗策略，均应以消除或减少并发症/复发危险因素为目的或以并发症/复发危险因素为导向，予以针对性的治疗，以期在提高手术安全性的同时，尽量延长疾病缓解的时间。

一、术前优化策略

目前得到普遍认可的克罗恩病术后腹腔感染并发症的独立危险因素包括急诊手术、吸烟、术前使用激素、贫血、营养不良、低白蛋白血症、高C反应蛋白水平和术中存在腹腔脓肿等腹腔感染表现，其中吸烟及术前使用激素也会增加术后复发风险［6-7］。熟知上述危险因素，对患者进行详细的病史回顾和全面的病情评估有助于制定个体化术前优化治疗方案。

影像学检查是术前优化的重要组成部分，不仅可以判断患者的疾病类型、病变范围和严重程度，而且有助于评价治疗效果并指导治疗方案的调整，其中临床中较为常用的为内镜、CT和MRI。胃镜及结肠镜检查可以准确评定胃十二指肠及结肠病变的类型、范围及程度，经口/经肛小肠镜进一步拓展了内镜所能够探查的肠管，有助于术中所需切除肠管范围的预判。虽有国外学者提出对仅存在小肠病变的患者可不行术前结肠镜检查，但笔者仍建议存在末端回肠、结肠病变的患者，均应有近期结肠镜的检查结果，目的是明确回盲部是否受累，避免因回盲部病变遗漏而导致的再手术［6］。CT及MRI均能够对肠道及腹腔感染进行准确评估，其对肠腔狭窄、腹腔脓肿均具有较高的敏感性和特异性。CT及MRI中，水肿的肠壁和“梳状征”、增厚的系膜是炎性病变的典型表现，增厚强化的肠壁及其近端扩张的肠腔提示纤维化狭窄的存在，而“星状征”则是肠内瘘形成的间接证据，此外，二者也可以准确评估脓肿的位置及大小［8］。术前优化治疗过程中应利用CT/MRI的易行性对病变进行必要的动态观察，评价治疗效果，及时调整治疗方案。手术之前，也应重新衡量肠道病变，并掌握腹腔粘连及腹腔感染情况，作为制定手术方案的依据。

从术后并发症的危险因素中可以看出，克罗恩病术前优化的重点和难点在于纠正营养不良（提升白蛋白水平）及控制炎症（使C反应蛋白降至正常水平并消除或减轻腹腔感染）。单一肠内营养治疗不仅能够改善克罗恩病患者的营养状况，而且可以诱导疾病缓解，同时满足了这两点要求。笔者前期研究证实肠内营养治疗不仅可以使患者安全度过术前的药物洗脱期，而且经肠内营养治疗后患者白蛋白及C反应蛋白水平可恢复正常，从而显著降低克罗恩病手术并发症发生率及保护性造口率［9-10］。虽然Jacobson等［11］的研究提示全肠外营养可以降低克罗恩病术后并发症发生率，但全肠外营养对克罗恩病的治疗效果尚不确切，且存在胆汁淤积、中心静脉导管感染等相关并发症风险。因此，术前营养治疗应首选单一肠内营养，方式以管饲（鼻胃管或鼻肠管）为主，而肠内营养制剂的类型并不影响治疗的效果。患者能量摄入量依据间接能量测定结果或按照25～30 kcal/kg/d，当摄入量＜需求量的60%时需给予补充性肠外营养。对于存在完全性肠梗阻或因腹腔感染无法耐受肠内营养时，也应通过积极治疗如放置小肠减压管或脓肿穿刺引流、静脉使用抗生素以及全肠外营养治疗等减轻肠道或腹腔炎症，为肠内营养创造条件，使患者逐渐从全肠外营养过渡至单一肠内营养。单一肠内营养的成功实施往往预示着患者能够达到较为理想的术前优化状态。对于存在腹腔脓肿或蜂窝织炎的患者，腹腔感染的治疗不仅可以控制临床症状，而且可以减轻腹腔炎症，降低手术难度和风险。依据笔者团队制定的克罗恩病合并脓肿的临床路径，脓肿直径＞3 cm需经皮穿刺置管引流，并联合抗生素及营养治疗，而对于直径＜3 cm的脓肿或蜂窝织炎等不能引流的腹腔感染，则予以抗生素联合营养治疗［12］。

戒烟、术前撤减药物相对易行且有效。戒烟不仅能够降低术后出现腹腔感染并发症的风险，而且可以减少术后的内镜复发、临床复发和手术复发。研究显示，术前戒烟8周可以显著改善克罗恩病手术预后，戒烟4周也有助于提高手术安全性，即使因各种原因未能戒烟，术前6～8周减少吸烟同样可以降低术后并发症发生率［13-14］。戒烟的成功实施主要依赖于患者的依从性，加强健康宣教，创造无烟环境，动员患者家属及患者间的相互监管有助于戒烟的成功。术前逐步撤减激素可以提高手术安全性并利于术后疾病缓解的维持，术前应至少停用激素4周，即使无法完成激素的停用，也应当尽量减少激素的剂量并在术后逐步撤药［15-16］。术前英夫利昔单抗的使用是否增加术后并发症尚存在争议，荟萃分析显示术前英夫利昔单抗的使用会增加术后并发症［17］，但REMIND学组的研究并未发现术前使用英夫利昔单抗和术后并发症的相关性［3］。根据我中心经验，为减少术后感染相关并发症，笔者仍建议手术患者至少停用英夫利昔单抗4周后再行手术。贫血的纠正也有利于提高手术安全性，对于存在贫血的克罗恩病患者应予以补充铁剂及叶酸治疗。由于口服铁剂的不良反应较多且可能增加克罗恩病疾病活动度，因此铁剂的补充首选静脉方式［6］。输血会增加克罗恩术后并发症风险，因此对于血红蛋白＞70 g/L的患者，并不推荐围手术期输血［18］。

绝大多数克罗恩病患者不需行急诊手术。即使存在完全性肠梗阻或消化道穿孔，部分患者也可以通过内镜下放置小肠减压管或腹腔穿刺/切开置入黎式双套管冲洗引流的方式为术前优化治疗创造机会。对于无法避免的急诊手术，则需遵循损伤控制性原则尽量减少手术创伤及手术对克罗恩病的激惹，同时由于急诊手术本身是术后腹腔感染并发症危险因素，应避免行肠吻合术。在解决外科急症后，通过治疗优化全身状况再行确定性手术。

术前优化策略另一个关键问题是优化治疗的终点即手术时机的选择。笼统来说，消除上文所述危险因素时即为最佳手术时机。其中，消除或弱化吸烟及术前使用激素和英夫利昔单抗对术后并发症影响的最短时间均为4周，而笔者前期研究显示，通过肠内营养、脓肿引流和抗感染治疗达到改善营养状况（白蛋白＞35 g/L）和/或诱导疾病缓解（C反应蛋白＜8 mg/L）这一终点所需时间在25天左右［19］，即大多数患者在30天内可以实现术前优化的目的。但须明确的一点是，不能简单以治疗时长来作为判断手术时机的依据，例如Sangster等［20］对所有合并腹腔脓肿的克罗恩病患者均在经皮穿刺引流8天后行手术治疗，结果导致了较高的造口率及术后非计划再入院率。影像学检查结果、白蛋白及C反应蛋白水平等客观指标更能真实反应患者的营养及炎症状态。此外，术前优化时期应密切监测患者病情变化，如出现病情加重或内科治疗无效仍需积极手术干预，而此时由于患者存在一个或多个腹腔感染并发症危险因素，宜行保护性肠造口。

二、术后治疗策略

手术在缓解克罗恩病临床症状的同时，其本身引起的全身炎症反应也有可能诱发疾病活动，因此，除了术后并发症的防治，外科医生也应当积极参与患者术后维持方案的制定和病人管理，以期改善手术的远期疗效。

术后腹腔感染并发症的处理原则是早期发现早期治疗，必要时再手术。笔者前期研究提示术后第3天及第5天的C反应蛋白水平可以预测腹腔感染并发症的发生［21］。因此，对于术后C反应蛋白持续高水平或下降后再次异常升高的患者应警惕并发症的存在，并结合临床表现决定是否行CT检查。明确存在的腹腔脓肿首选置入黎式双套管冲洗引流，并联合营养治疗，多数脓肿可以治愈。而对于术后吻合口瘘，则需对腹腔感染情况进行评估，如较为局限，主动冲洗引流并联合抗生素治疗仍是首选，而对于弥漫的腹腔感染且伴有全身状况恶化，则需考虑再手术。

克罗恩病术后复发的影响因素包括吸烟、术前使用激素、发病年龄、病程、既往手术史、病变类型、是否存在术后并发症等。最新的美国胃肠病协会指南推荐克罗恩病患者术后需接受预防性的维持缓解治疗，且推荐术后使用硫唑嘌呤或英夫利昔单抗作为常规的维持治疗方案，而不再推荐使用美沙拉嗪、布地奈德及益生元。对于复发低危人群（年龄＞50岁，不吸烟，因＜10 cm的肠道狭窄行首次手术），因受免疫抑制的不良反应及患者接受程度的影响，也可使用硝基咪唑类抗生素主要是甲硝唑治疗至少3个月，但考虑到甲硝唑可引起外周神经病变，故建议最多使用12个月。目前尚无确切循证医学证据证实英夫利昔单抗维持术后缓解效果优于硫唑嘌呤，二者的选择仍依赖于医生对患者复发风险的评估及对药物不良反应等的综合考量［22］。

指南中并未明确术后药物治疗的开始时间，既往研究多是采用在术后2～8周内开始硫唑嘌呤或英夫利昔单抗治疗。由于硫唑嘌呤对术后并发症无明显影响，且用药3个月才开始起效，笔者团队在术后2～4周即开始给予口服硫唑嘌呤治疗，而为填补3个月的“空窗期”，对于初始服用硫唑嘌呤患者，可建议使用家庭肠内营养作为维持缓解的手段。因不良反应不能耐受硫唑嘌呤的患者，可换用雷公藤继续治疗，也能达到类似的效果［23］。虽有文献提出英夫利昔单抗治疗可在术后2～4周内开始［4］，但笔者发现术后4周内使用英夫利昔单抗会显著增加患者切口感染的风险，因此建议英夫利昔单抗使用时间为手术4周之后。

通过术后密切监测，早期发现疾病内镜复发并予以针对性治疗是减少临床复发、避免再手术的关键。在2015年之前，评价克罗恩病术后复发的内镜复查通常安排在术后12个月或18个月进行，此时的内镜复发率高达90%。在POCER研究之后，人们意识到，早期发现克罗恩病内镜复发并及时治疗有助于改善疾病进程，术后内镜复查时间也提前至术后6个月甚至3个月［24］。指南中也指出术后6～12行内镜复查并根据内镜表现调整治疗方案有利于改善疾病的预后。由于手术本身导致的炎症反应可诱发疾病活动，因此，对于术后短期内出现的不明原因腹泻、发热等临床表现，在排除感染后，应警惕术后早期疾病复发可能，必要时可尽早安排内镜检查明确病变情况并给予升阶梯治疗。

综上，手术是缓解克罗恩病临床症状的手段之一，而非治愈克罗恩病的方法，应在疾病缓解期进行，而不宜在活动期进行。对手术效果的评估不应仅限于手术安全性，还应兼顾疾病复发等远期疗效。以消除手术风险因素为目的或以风险因素为导向的综合性、个体化的围手术期治疗策略是提高克罗恩病手术成功率的关键。围手术期处理策略仍需依据对克罗恩病的深入理解而逐步完善。

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