一例重症恶性疟（脑型）诊治报告

陈红光，顾国林，朱烽烽，沈兴华

（苏州市第五人民医院，江苏 苏州 215000）

疟疾（malaria）是由人类疟原虫感染引起的寄生虫病，主要由雌性按蚊叮咬传播，临床上以反复发作的间歇性寒战、高热、继之出大汗后缓解为特点。恶性疟发热常不规则，病情较重，并可引起脑型疟等凶险发作。本文就本院收治一例重症恶性疟（脑型疟）诊治进行分析报告[1]。

1 病例资料

患者张毅，男，35岁，因“发热伴腹泻5天，意识模糊1天”于2018年03月20日入院，患者2017年9月～2018年3月前往“安哥拉”工作，3月14日回国，回国第二天出现发热，体温最高39℃，伴有肢酸乏力，同时出现恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，伴有腹泻，为水样便，自行对症处理后未见明显好转，遂至外院就诊，予以抗感染、止泻、护胃等对症治疗，3月19日患者出现意识模糊，伴有胡言乱语，不能正确回答问题，随地大小便，急诊监护示BP：67/47 mmHg，给予补液扩容以及多巴胺升压等治疗，3月20日查生化全套：钠122.6 mmol/L，未结合胆红素19.25 umol/L，谷草转氨酶369 U/L，钾3.45 mmol/L，尿素，17.6 mmol/L，白蛋白17.5 g/L，氯90.8 mmol/L，肌酐129 umol/L，钙1.46 mmol/L，总胆红素85.78 umol/L，乳酸脱氢酶1714 U/L，CT示脑组织肿胀，脾大。考虑“发热待查：疟疾？黄热病？登革热？感染性休克，多脏器功能损害”转至我院收住ICU。患者既往在非洲有2次疟疾病史，已治愈，工友中有“登革热”病史，有甲亢病史十余年，目前已停药半年。入院查体：T：38.7℃、P：110次/分、R：25次/分、BP：75/30 mmhg、SPO2：98%意识模糊，烦躁不安，呼之能应，能够回答简单问题，查体不合作，全身皮肤及黏膜无皮疹及出血点。巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未及，脾脏肋下可及，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。患者入院后完善血涂片找到恶性疟原虫，血常规+高敏感CRP+PCT+异形淋巴细胞：白细胞，7.0*10^9/L，血红蛋白，99 g/L，血小板，17*10^9/L，中性粒细胞比率，80.2%，异型淋巴细胞，找到，高敏感C-反应蛋白，194.2 mg/L，降钙素原，＞100 ng/mL；心脏标志物四项：N-端脑利钠肽前体，818.70 pg/mL，心肌肌钙蛋白I，0.02 ng/mL；凝血功能检测（住院）：部分凝血活酶时间，40.5秒，凝血酶原时间，22.9秒，活动度，38.0%；血气分析：pH 7.418，PCO228.1 mmHg，PO2126.8 mmHg，Lac 6.3 mmol/L，SO299.2%，BE -5.62 mmol/L。入院诊断：（1）恶性疟（脑型）重症疟疾，（2）多脏器功能损害，（3）感染性休克，（4）电解质紊乱。主要针对原发病及保护各脏器功能进行治疗，3-21开始予青蒿琥酯120 mg qd，疗程7天；3-21下午开始行床边CRRT治疗，用CVVHDF，共5天；给予甘露醇125 mL q8h脱水降颅压；补充维生素K1，输新鲜冰冻血浆以及护肝降酶退黄等治疗；针对贫血及血小板降低，予输MAP及血小板等对症支持治疗；予头孢噻肟钠舒巴坦联合莫西沙星抗感染，根据CVP情况调整出入量，严格液体管理，保证循环稳定；患者经过治疗后，3-26开始意识转清，血小板逐渐升高，3-24开始多次复查血涂片未见疟原虫，各项脏器功能恢复，生命体征平稳，于4-4患者治愈出院。

2 讨 论

恶性疟流行于热带，该患者系非洲安哥拉返回国内，人对疟疾普遍易感，感染后虽可获得一定程度的免疫力，但不持久。同时疟疾病人的临床表现严重程度与感染疟原虫的种类密切相关，恶性疟原虫能侵犯任何年龄的红细胞，可使20%以上的外周血红细胞受感染，该患者入院后查血涂片受侵犯红细胞＞60%。因此，临床表现严重，同时恶性疟原虫红细胞内繁殖时，受感染细胞肿大变形，胞膜出现液化，彼此较易黏附成团，附于血管内皮细胞上，引起微血管腔变窄或堵塞，导致肝、脑、肾、心脏等重要脏器的功能障碍[2]。

重症疟疾中脑型患者病情进展快，可表现为体温骤升，一般在39℃℃左右，甚至可达42℃，多为稽留热。且常伴有剧烈头痛，颈部酸痛和全身不适，还可有恶心、呕吐等症状，此型患者早期可有烦躁或意识淡漠，并很快转入昏迷[3]。本例治疗成功的关键，考虑主要有：（1）早期确诊并应用有效的抗疟疾治疗，杀灭疟原虫，控制原发病；（2）积极有效保护各个脏器的功能，针对意识障碍，给予脱水、营养脑细胞治疗，针对凝血功能异常，给予输新鲜冰冻血浆，针对感染性休克，并给予积极液体复苏，依据CVP指导补液量，尽快明确感染源，同时应用抗菌药物治疗继发感染并加强对症、支持治疗，维持水电解质酸碱平衡，改善患者一般情况。