王邦才教授运用调理脾胃法治疗失眠的经验

尤恬子 王邦才

1．浙江中医药大学 杭州 310053 2．宁海县中医医院 3．宁波市中医院

王邦才教授是宁波市中医院主任中医师、硕士研究生导师、浙江省名中医。王师从医三十余载，熟读经典，勤于临证，积累了丰富的临床经验。其受《素问·逆调论篇》“胃不和则卧不安”启示，结合李东垣“安养心神调治脾胃论”[1]的论述，在临床上常师其意而扩其用，通过调理脾胃治疗心神疾病，逐渐形成了化痰和胃、养心安神的治疗思想。作者有幸跟随王师学习，受益匪浅。现将王师运用调理脾胃法治疗失眠的经验总结如下。

1 病因病机

失眠是因各种原因引起的入眠困难、睡眠深度浅、早醒、睡眠时间不足或质量差的综合征。主要特点为入睡困难、睡后易醒、醒后不易入睡、时睡时醒、甚则彻夜不眠等，常伴精神不振、反应迟钝、体倦乏力等症状。随着人们生活节奏的加快，生活压力的加大及人口老龄化进程的出现，失眠的发病率逐渐升高[2]。调查显示，47.8%人群存在不同程度的失眠症状[3]，严重影响人们的工作、学习和生活[4]，甚至有可能引发恶性意外事故，造成巨大损失[5]。王师认为失眠属中医“不寐”范畴，与人体阴阳消长有很大的关系。

失眠的病机为化源不足、心神失养，或阴虚火旺，或心胆气虚、心神不安，或宿食停滞热化，或肝火扰神，以上均能使阴阳失调，阳不入阴而发为本病。王师认为由脾胃因素引起的不寐有虚实之分[6]，实者常因饮食不节，积食生痰，痰热上扰；或肝胃不和，胃失和降，上扰心神。《备急千金要方·胆腑·胆虚寒》中记载：“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方。”[7]病后胆气不足、疏泄不利、胃气不和致生痰涎、痰气互结、气郁化火，虽曰虚烦，实为痰热扰心而不得眠。虚者则因脾运不健，气血生化乏源，心神失养。《类证治裁·不寐》云：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”[8]思虑劳倦太过或后天失养，伤及心脾，阴血暗耗，血不养心，心无所主，神不守舍则见失眠不寐、多梦易醒。其中食热扰胃、痰火扰神是失眠临床常见的基本病机，正如《古今医统大全》云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤、火炽痰郁而致不眠者，多矣。”[9]痰热、实火扰动心神在失眠患者中最为常见。因此，王师根据失眠的病机、病症表现提出了以调理脾胃法治疗失眠的原则，即化痰和胃，养心安神。

2 诊疗特色

王师调理脾胃治疗失眠的理论从李东垣“内伤脾胃，百病由生”的著名论点而来，李氏此论点认为体内有阴火为伏火，能消耗人的元气，是人体元气消耗的罪魁祸首。反过来，脾胃机能被阴火所制，阴火乘虚而入，上行至人头部，使人心神受到困扰，导致心火旺盛，引起心神不宁，出现精神紊乱、烦躁愤懑，眩晕失眠等症状。脾胃既是元气生发的根本，同时也是抑制阴火上行的关键。因此李氏认为，只有调制脾胃使之调和，阴火无法上行干扰心神，自然心神安定宁静、七情不伤。王师由此受到启发，将这种理论用于临床实践，通过调理患者的脾胃来治疗心神不宁，常常能收到意想不到的效果。

王师从脾胃调治失眠的诊疗方法总结为以下四法：（1）消食和胃：饮食无节制，过饱过度，宿食滞留不化，以至脾胃损伤，无法造血生血，则心神无所依附，心神不安以致失眠，胃口渐失，脘腹胀满，嗳气泛酸，舌胎厚重黏腻，脉滑。治疗方法以调和脾胃适中为主，以助安神。方选保和丸加减，方组：半夏、白术、焦三仙、竹茹、连翘、陈皮、茯神、砂蔻仁等。（2）疏肝解郁：思虑过多，情志凝结至极以至肝气郁结而又无法疏通发泄，久之则转化阴火致使心神不宁，症状表现为无法入睡、失眠多梦、易怒易躁、舌红苔黄，脉弦数。治疗方法以疏通肝火郁结、养血安神为主。方选丹栀逍遥散加减化裁，方组：柴胡、当归、白芍、丹参、香附、白术、茯苓、丹皮、生栀子、夏枯草等。（3）清化脾胃痰热：如果饮食过于肥甘，消化不畅，则导致体内湿气滞留，痰湿内阻，而阴阳之气不通，从而导致夜晚失眠，痰多以致胸闷、舌苔厚腻，或白或黄，脉滑数。治疗此症以清热化痰、调理气机为主。方选黄连温胆汤加减，方组：黄连、远志、枳壳、陈皮、竹茹、石菖蒲、酸枣仁、茯苓、半夏、甘草等。（4）补益心脾、养血安神：思虑过多、劳心伤神，伤及心脾，以致血不养心，心神无依，心脾两虚，失眠多梦、身心疲乏倦怠、饮食无味、面色无光、舌淡苔薄，脉相细弱。治疗此症以补益心脾、养血安神为主。方选归脾汤加减化裁，方组：党参、白术、炙黄芪、酸枣仁、柏子仁、远志、木香、当归、五味子、茯神、炙甘草等。

在四法调治基础上，王师结合多年临床所见，提出现今失眠患者中，以饮食无节制特别是常食肥甘厚腻、思虑过劳情志过极而致脾胃失调，内生痰湿，体内郁结蕴久而逐渐转化内热，虚火上乘扰乱心神导致失眠的最为多见。对此，早在《素问·逆调论篇》中就记载“胃不和则卧不安”，并提出以化痰和胃的半夏秫米汤来治疗此症。王师常常将黄连温胆汤合仲景治疗“虚劳虚烦不得眠”的主方酸枣仁汤及半夏秫米汤三方合用，酌情加减用量。药方由半夏、陈皮、枳壳、竹茹、茯苓、大枣、炙甘草、黄连、酸枣仁、远志、知母、川芎、茯苓、秫米等药物组成，用量依症状加减。若有气虚症状可加黄芪15g、党参15g；若有瘀血症状加丹参30g；肝郁气滞者加柴胡15g、香附10g、佛手10g。该方针对病机，化痰平胃同时能养心安神，临床治疗效果显著。其中半夏、陈皮、茯苓、枳实可健脾化痰、理气和胃，黄连、竹茹、知母去心火、化痰浊、清心安神，酸枣仁则为治失眠之良药。《金匮要略》曰：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”酸枣仁养肝血、安心神；茯苓甘淡，宁心安神；川芎理气疏肝、养血安神；甘草酸甘化阴，缓肝急、养肝血；知母滋阴润燥，清热而不伤阴。从脾胃升降气化功能而言，秫米能使“胃和”而卧安。《中医方剂大辞典》谓半夏秫米汤主治“痰湿内阻，胃气不和之失眠”[10]，能使“胃气息息下行，上焦之气皆可因之下行”[11]。

3 验案

王某，女，48岁，职员，2017年12月8号初诊。主诉：失眠3年余，加重1个月。患者3年来一直为失眠所苦，曾口服多种中西医药品种及各种保健品，均疗效不佳。长期口服艾司唑仑片，每晚3片能勉强睡4h左右，近1个月来加重，服药后仍久久不能入睡，甚则彻夜难眠。患者体型丰盛，多善思虑，伴心烦，口苦而干，头晕、头重如蒙，胸闷，脘胀多痰，神疲乏力，大便偏干。病发后曾在当地卫生院予重镇安神之中药3剂口服，仍未见好转，仍失眠、口苦，遂来就诊。查舌红，苔黄腻，脉滑。王师认为此为痰热扰心，思虑过度，脾胃失和，痰浊内生，蕴久化热所致，予黄连温胆汤合酸枣仁汤加减。具体如下：黄连10g，远志6g，竹茹20g，枳壳 10g，陈皮 10g，半夏 15g，茯苓 20g，炙甘草 3g，酸枣仁 30g，川芎 10g，知母 15g，北秫米 30g，化龙骨30g，淮小麦30g。共7剂，水煎服，日1剂。分2次，下午2时、晚上8时各服1剂。

2017年12月15日二诊。患者服上方后睡眠好转，艾司唑仑剂量自第3天开始减量，现日服1片，可入睡5h左右，心情好转，头晕减轻，纳便调，脘腹时胀，喉中时有咳痰少许。舌红苔黄，脉细。效不更方，上方加夜交藤30g、莱菔子20g。共7剂，服法同上。

2017年12月22日三诊。患者已停服安眠药，每晚能熟睡7h左右，余症均有好转，精神可，心情舒畅。舌红苔薄黄，脉细。再予原方出入，上方去化龙骨、川芎，黄连改为3g，加百合20g。上方继服2周，睡眠正常，诸症均消。

按：现今失眠患者大多饮食无节制、过食过饱，宿食滞留，消化不畅，以致生血化血的来源脾胃受损，则心神无所附，心神难安而失眠不寐者较为多见。对此，早在《素问·逆调论》曰：“阳明者胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”清代张璐[12]在《张氏医通·不得卧》中亦云：“脉数滑有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。”由此提出化痰和胃治疗失眠。本证多以失眠、头重、体胖、痰多、胸闷、心烦、口苦、或大便秘结、舌红苔黄腻为主。王师常将黄连温胆汤合酸枣仁汤及半夏秫米汤三方合用，依症状酌情加减用量，化痰和胃、养心安神，标本同治，常能收到良好的效果。

4 结语

王师调理脾胃治疗失眠的理论从李东垣“内伤脾胃，百病由生”的著名论点而来，脾胃为元气生发之根本，又是制伏阴火上乘的关键。脾胃调和，阴火不致上扰于心，自然心神宁静。王师受此启悟，在临床上常师其意而扩其用，通过调理脾胃治疗心神疾病，常能应手获效。

黄连温胆汤合酸枣仁汤及半夏秫米汤三方合用，针对病机，化痰和胃、养心安神并举，临床治疗效果显著。其中半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰、理气和胃，黄连、竹茹、知母清心降火化痰；酸枣仁养肝血、安心神；茯苓甘淡，宁心安神；川芎调气疏肝、调血安神；甘草酸甘化阴，缓肝急、养肝血；知母滋阴润燥，清热而不伤阴；秫米则能使“胃和”而卧安。全方诸药调和脾胃功能、交通阴阳表里，从而达到阴阳相和，失眠得治。治疗失眠除用中医药内调以外，还需注意患者精神因素，嘱其减轻烦恼思虑，养成良好的生活作息习惯。