垂体转移癌的诊断、治疗及疗效

赵奕 连伟* 幸兵 姚勇 冯铭 王任直 周炜洵

(中国医学科学院北京协和医院: 1神经外科; 2病理科，北京 100730)

垂体转移癌是指颅内或其他脏器的恶性肿瘤转移到垂体，发病率极为罕见。目前垂体转移癌的诊断缺乏特异性血清肿瘤标志物，其影像学表现也难以和其他垂体肿瘤、特别是侵袭性垂体腺瘤进行鉴别，治疗选择十分局限，疾病预后很差。本研究对我院垂体转移癌患者资料进行了回顾性分析，评估了病因、临床表现、影像学表现及手术疗效。同时，回顾复习文献资料，对垂体转移癌诊断与治疗问题进行探讨。

对象与方法

一、一般资料

1997年4月至2014年8月于北京协和医院神经外科诊断垂体转移癌的患者10例，其中男7例(70%)，女3例(30%)，年龄44～79岁，平均年龄60.4岁。

二、临床表现

患者起病表现多种多样，其中视力障碍者5例(50%)，动眼神经障碍者4例(40%)，尿崩者2例(20%)，走路不稳2例(20%)，向心性肥胖1例(10%)。既往有明确恶性肿瘤病史患者6例(60%)，其中肺癌1例，小肠平滑肌肉瘤1例，肾透明细胞癌1例，胃癌1例，直肠癌1例，甲状腺髓样癌1例，其余4人(40%)诊断前无明确恶性肿瘤病史。在有恶性肿瘤史的患者中，恶性肿瘤诊断与本次垂体转移癌诊断间隔2个月至8年，平均时间22月。

三、影像学检查

10例患者均行影像学检查，其中1例为增强CT，9例为MRI。CT检查示鞍区密度不均的软组织影，不均匀强化。MRI信号表现为鞍区占位，其中等T1者4例，稍长T1者1例，等T2信号者2例，稍长T2信号者3例；垂体后叶的短T1信号存在者1例，消失者2例；均匀强化者3例，不均匀强化者6例。

四、治疗

手术治疗者10例(100%)，均为经鼻蝶窦入路鞍区肿物探查切除术。术中所见肿物均为灰白色鱼肉状且质地不均匀，有的偏软，有的偏脆。血运较丰富，和周围组织界限不清。术中肿物均做到尽可能次全切除。6例患者术后行鞍区三维调强适形放疗，3例行鞍区伽玛刀治疗，6例放疗患者中5例做了同步化疗，1例仅放疗未行化疗。另1例做单纯的化疗，未行放疗。

10例患者术后病理回报转移性大细胞肺癌1例(10%)，转移性小细胞肺癌2例(20%)，转移性肾细胞癌2例(20%)，转移性腺癌5例(50%)。其中转移性腺癌为最常见病理类型。

结 果

本组研究中，罹患垂体转移瘤的患者男性占多数(70%)，60岁以上者占60%。该病可表现为视力障碍(50%)、动眼神经障碍(40%)、尿崩(20%)等。既往60%明确有恶性肿瘤病史，恶性肿瘤诊断与本次垂体转移癌诊断间隔平均为22个月。

术后随访患者除1例失访外其余9例均得到完全跟踪随访，每个月均对患者门诊或电话随访，直至患者死亡。患者最长存活时间为260 d，最短为90 d，平均存活时间为144 d。术前表现为视力视野障碍的患者均有改善，动眼神经麻痹症状有50%患者得到改善，尿崩症状均无改善，结合抗利尿激素药物治疗后尿崩均改善。

讨 论

垂体转移癌是一种罕见的垂体恶性肿瘤，约占所有鞍区占位病变的1%～2%，在尸检检查报道中垂体转移癌约占全身恶性肿瘤的1%～3.6%，是由Benjamin在1857年首次报道的。垂体转移癌男性以肺癌转移最常见，女性则以乳腺癌转移最常见。Tanaka等[1]报道了1例肝癌垂体转移导致全垂体功能减退的病例，虽然采取了激素替代治疗，但患者最终因低血容量性休克死亡，文献报道肝癌转移累及垂体的个例报道目前总共有11例。Liu等[2]报道了绒毛膜癌转移至垂体的病例，约50%的绒毛膜癌可转移至肺、阴道、盆腔及肝脏，而垂体转移极为罕见。

垂体转移癌常见的症状，如视野缺损、垂体前叶功能障碍、尿崩症、眶后疼痛及眼肌麻痹等[3]，还可以出现癫痫、第3、4对颅神经麻痹或高泌乳素血症，其中以尿崩症较为常见，且多为短期内首发症状，这可能与转移癌常累及垂体后叶有关。Magalhães等[4]报道了1例乳腺癌转移至垂体并累及垂体柄的病例，同时伴有多处的远处转移灶，患者主要出现了高泌素血症及肾上腺皮质功能减退症状。视力下降及视野缺损是另一个发生率仅此于尿崩症的垂体转移癌症状，当累及视野时常出现双侧视野偏盲。Mansoor等[5]也报道了1例垂体转移癌引起严重复视的病例。在我院报道的这10例病例中主要以视力下降、视野缺损、头痛、多饮多尿为首发表现。

垂体转移癌的诊断要结合影像学辅助。垂体转移癌的CT表现为稍高密度或等密度，均匀或不均匀强化。MRI表现为等或稍长T1，长T2信号，不均匀强化，垂体后叶的短T1信号消失。而垂体腺瘤多表现为在T1和T2上等信号。Knosp分级依然是垂体转移癌影像学大小的分级标准，有研究证明Knosp分级与Ki-67、p53、MMP-9表达有关[6]。对于伴有脑膜转移的患者，腰椎穿刺对术前明确诊断或许有帮助。

垂体腺瘤或颅咽管瘤均可出现头痛、血压升高、视力视野受损等症状，而出现原发性尿崩的极少见，这与垂体腺瘤起始于垂体前叶且较少累及后叶有关，但是垂体转移癌出现尿崩的症状更加常见。颅外病灶的存在并不能作为垂体转移癌的诊断依据，某些有内分泌功能性的垂体腺瘤(如垂体生长激素腺瘤、垂体泌乳素腺瘤等)可有相应的激素水平异常升高，而垂体转移癌少见激素水平的异常升高。Gormally等[7]报道了1例乳腺癌垂体转移的以尿崩为主要症状的患者，患者同时伴有高泌乳素血症，报道认为泌乳素高于10.6 nmol/L多半为垂体瘤，而因垂体转移癌压迫垂体柄导致的垂体柄效应泌乳素值多为4.2～8.4 nmol/L以下，这也可以为垂体腺瘤与垂体转移癌提供鉴别依据。垂体转移癌还应与垂体癌相鉴别，垂体癌是一种罕见病，在垂体肿物中约占0.2%，具有远处转移的特点，颅内转移较颅外转移更多见。垂体癌较难被发现，通常都是有症状或已有远处转移证据方能诊断。依据最新WHO的分类标准来看，存在远处转移灶是垂体癌与单纯垂体腺瘤鉴别诊断的唯一鉴别点。当垂体转移癌与垂体癌存在远处转移病灶时，在影像学上很难进行鉴别，当合并临床症状或存在内分泌异常时可以辅助鉴别诊断，但并非所有拥有内分泌激素水平改变的即为垂体腺瘤，目前这种情况少有报道，仍需大量样本研究以对其有进一步的认识。

治疗方面多数采用综合治疗的方式，即手术加上术后伽玛刀、放疗及激素替代治疗等。伽玛刀主要应用于对视神经以及视交叉受压较轻或无受压时。如若患者出现了明显的视力下降或视野缺损，提示视神经或视束被压迫，则以手术治疗为主，即常规的经单鼻孔经蝶窦入路肿瘤清除术。若肿瘤突破鞍隔以鞍上为主时，可行开颅鞍区肿瘤切除术，术后再根据情况辅以化疗或放疗。对于合并全身多发转移灶的肿瘤可酌情给予放疗或化疗或激素替代治疗。Park等[8]报道了1例乳腺癌人类表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2, HER-2)阳性的患者，在进行了外科手术切除(包括乳腺癌根治术)、放疗及环磷酰胺加阿霉素直至曲妥单抗治疗后发现了鞍区的垂体转移癌，但经过局部手术及放疗后仍存在无法消除的病灶，加用了拉帕替尼后病灶可逐渐缩小，由此可见拉帕替尼对于原癌基因HER-2阳性的乳腺癌垂体转移患者是有效的。Chandler等[9]推荐当冰冻切片回报为垂体转移癌时手术即可停止，该文章认为该情况明确有远处肿瘤转移，手术治疗意义不大，不必勉强切除，可以其他治疗方式代替治疗。而我院主张该种情况仍可以手术治疗为主，原因如下：①手术可最大限度切除肿瘤，减轻鞍内肿物压力，减轻对神经及血管等周围组织的压迫；②在保证不损伤周围组织的前提下降低肿瘤负荷，对于下一步治疗有一定的帮助作用。Yang等[10]报道了1例肾癌垂体转移的患者，该患者应用索拉菲尼治疗后仍出现了垂体转移，由此可见对于该病的治疗，前期外科手术的作用及术后的放疗是必不可少的。

由于垂体转移癌多为远处转移肿瘤，其原发灶的转移部位往往累及全身，不只是垂体部位，因此垂体转移癌的预后较差，多数患者可在几个月内死亡。对于一些原发灶进展较快的肿瘤，垂体转移癌的预后更差。Fukunaga等[11]报道了1例男性乳腺癌垂体转移的患者，垂体转移癌累及垂体前叶，术后经过放疗及激素替代治疗后患者的预后得到改善，无症状期达到了16个月。

垂体转移癌是一种罕见疾病，目前尚无大宗病例的报道，其诊断主要依靠临床表现及影像学检查。最终诊断依靠病理结果。其治疗的主要方法为手术加放、化疗等综合治疗。该病的预后较差，对于其进一步的认识仍需要临床的进一步研究。

参考文献

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