学龄前孤独症循证干预方法

杜巧新 梁巍

作者单位：中国听力语言康复研究中心 北京 100029

孤独症是一组表现为在社会性互动、人际交流方面有欠缺，并在行为与兴趣上有固着性与反复性的广泛性发育疾病[1]。孤独症康复已成为一个重要的公共卫生问题。0～6岁是孤独症儿童康复效果最佳时期，也是为学龄期、青少年期乃至成人期打好康复基础的时期。由于孤独症的确诊大多数在3岁后，因此学龄前3～6岁的康复非常重要，既往大量关于干预方法的研究也集中在此年龄段。《国家孤独症发展报告-2》[2]提出了14种干预方法，其中11种适合于3～6岁儿童，主要包括行为策略、对年幼儿童的综合行为治疗、语言表达训练、示范、自然教学策略、父母培训、同伴介入策略、关键反应训练、时间表、脚本、社交故事法。本文主要介绍适合于3～6岁学龄前孤独症儿童的语言表达训练、示范、同伴介入策略、关键反应训练、时间表、脚本、社交故事法。

1 语言表达训练

孤独症儿童存在语言交流障碍，有些儿童存在言语发育迟缓或不发育，有些儿童存在言语形式和内容的异常。学龄前期是儿童语言发展及干预的重要时期。语言表达训练最初只是一种尝试性干预方法，目前很多研究表明，它已经是3～9岁孤独症儿童重要的有循证依据的干预方法之一[3]。

在进行语言表达训练前，儿童要具备简单的注视、听指令、有简单的主动交流、模仿、轮流、基本的语言理解能力。针对无语言表达能力的孤独症儿童，语言表达训练包括单词、短语、句子。在单词的教学方面，初级训练是拟声词、常见物品的名称、熟悉的人物等，然后是动词、否定词、副词、形容词、社交用语等。在短语的教学方面，首先是动宾结构、主谓结构，然后是补充结构、偏正结构、含否定词的双词等。在句子教学方面，首先是主谓宾结构，然后是各种含有否定词、形容词、副词等多词语组成的句子，再次是各种形式的问句。针对有语言表达能力的儿童，训练重点初期是增加主动地语言，建立语言交流的机会，然后是促进评论用语、语调等技能的发展。

语言表达训练过程中，可以充分运用以下4方面技巧。①通过对孩子正在做的事情或对周围人和事进行描述，为孩子示范如何使用主动的语言。②也可以通过夸张的非肢体语言，引发儿童的注意，引起儿童的兴趣，从而教学语言。③利用音乐使儿童情绪稳定，注意力集中，兴趣持久，同时很多儿歌的语言简单重复，在学龄前语言教学中可以充分使用音乐。④对儿童的语言技能进行强化，当儿童出现有意义或有效的语言技能时，要及时强化。

2 示范

示范是指向学习者呈现目标行为，引发其模仿。通过对任何目标行为的示范，使得目标行为在适宜时间出现的可能性增加，从而促进学习者对目标行为的习得。示范法对3～18岁孤独症儿童的干预有效，可以增加认知功能、学业成就、沟通技能，减少问题行为等。示范法有两种方式，一种是现场示范，另一种是录像示范。在实际教学中，要对不同的干预目标、干预情境、干预对象选择不同的示范方式。

现场示范是指在孤独症儿童的机构教学中和生活中，观察到正常成人和儿童的行为和交往。现场示范法首先要清晰地描述目标行为，然后由其他人进行目标行为的示范，促进儿童完成此目标行为，目标行为出现后进行强化。在初期教学过程中，要确保所有人对此目标行为均使用此种特点的现场示范过程。

录像示范法最先由Buggey提出并创立，是一种将目标行为过程通过录像记录下来，再供学习者反复观看、模仿，从而习得某种目标行为的干预方法[4]。录像示范法根据榜样类型可分为成人示范、同伴示范、自我录像示范、观点示范和混合示范[5]。录像示范法的具体实施步骤大致可包括识别和选择目标行为、选择和准备所需设备、对技能进行工作分析并收集基线数据、制订拍摄录像计划、录制视频、编辑录像、播放录像、看完录像后促进技能发展、监测进步情况、适时调整计划。

3 同伴介入策略

孤独症存在与同龄人社会交往的缺陷。同伴介入策略是指引入正常发展的同伴与孤独症儿童进行游戏和社交互动，从而促进孤独症儿童掌握新的行为、沟通、社交技能[6]。正常发展的同伴需要学习在教师指导或学习者主动发起的活动中与孤独症儿童的互动技巧，一个小组中至少包括一名自闭症儿童。此种方法对3～14岁孤独症儿童有效，可在机构、社区、家庭内使用。同伴介入策略已从最初的同伴自由玩耍，发展为同伴引发训练、同伴积极报告、团体游戏等多种变式。

在同伴的选择上，同伴需要扮演的角色是促进者，在接受训练后对孤独症儿童进行指导。在同伴的选择上，同伴与孤独症儿童应有基本等同或稍高的语言和社交能力水平，最好是熟悉且在自然情境下能与孤独症儿童进行积极互动，同伴可以理解和学习成人指示，愿意帮助孤独症儿童。因此，此种策略对于融合教育环境中的孤独症儿童和多个兄弟姐妹的孤独症儿童家庭教学尤为重要。

在具体活动的设置上，设计活动时要重点突出社交能力的内容，例如联合注意、社交互动、游戏、分享、主动发起社交、社交反馈能力，这些活动最好结合明确的活动规则。在活动过程中，教师要适时进行提示和反馈，维持活动的进行，调动双方的积极性。

4 关键反应训练

关键反应训练（pivotal response training，PRT）[7]也称为关键反应治疗、关键反应教学、自然语境课程，是一种源于回合教学（discrete trial teaching，DTT）但又不同于DTT的干预策略。PRT更关注关键性行为，其理论基础是应用行为分析，凯格尔[8]根据行为心理学关于行为群和行为泛化的理论，提出孤独症儿童对关键性行为的掌握有可能扩展到该行为群中的其他技能上，从而提升儿童的总体能力。PRT的目的在于正向改变核心行为，进而增强儿童的沟通技巧、游戏技能、社交行为及自我监控能力。研究显示，PRT对3～9岁的孤独症儿童有较好的干预效果[9,10]。

与传统的DTT有所区别，PRT更强调儿童的兴趣、家长的参与、干预模式的自然情境化。PRT是以儿童为主导由教学者和儿童共同选择符合儿童兴趣的能够激发动机的物品和训练活动，而不是按照设定好的课程对儿童进行训练，更关注儿童内部的需求。此种方法可以由老师或由家长操作，很多研究是通过对家长进行强化PRT训练，后由家长在家庭自然环境中对儿童进行干预，结果显示儿童的语言和游戏技能有提高[11]。

在训练目标的选择上，PRT更关注关键性行为。其关键行为主要是社交沟通方面，包括学习动机、对多重线索的回应、自我控制能力、自我主动社交能力、同理心等。其中学习动机和对多重线索的回应是关键领域。在提高学习动机方面，要尽量让儿童选择学习的项目和强化物，同时根据儿童的兴趣等进行动态调整课程，同时新技能和已掌握技能穿插进行，多设计轮流的活动，充分强化儿童的合理尝试。在促进多重线索的回应方面，要尽可能选择比儿童能力稍高的多线索任务。如教学儿童水果和数量，如果儿童已经掌握了单项的水果或数量，就可以要求儿童拿两个葡萄，这时儿童就要进行一个条件性辨别，因为可能有其他类型的水果或者其他数量的葡萄，要做出正确的反应，必须对水果和数量两个线索都正确反应，然后再逐步进行三项或更多项的教学。

5 时间表

时间表能够清楚地列出活动的程序，让儿童通过实物、照片、图片或文字简单地标识在给定时间段内必须完成的活动以及完成这些活动的顺序，并允许他们计划即将到来的活动。时间表可以用于3～9岁孤独症儿童的干预，可以提高他们的独立性，体会日常生活的模式，从而应付环境的要求和转变。时间表可以在任何地方、在任何活动、任何时间使用。在使用时间表策略时，要充分考虑儿童的认知能力，根据儿童的年龄和水平决定是否使用时间表或使用哪种类型的时间表。

时间表的标识可以使用实物、照片、图片或者文字，对于认知能力较弱的儿童多使用实物、照片的形式，对于认知能力较好的儿童可使用文字形式。时间表也可以与其他活动区域等标识共同使用。在儿童开始每天的活动前，可与学生依次逐个查看时间表。当前活动已经完成，准备进入另一项活动时，老师需要指示儿童看时间表，引导儿童寻找自己的时间表，询问儿童下一步做什么，指示儿童从时间表取出活动标识，指示儿童寻找该项目活动区域，带领儿童进入活动区域，最后指示儿童将时间表放入已完成的容器中，从而进入另一项活动。

6 脚本

脚本策略是就某种技能向学习者呈现一段语言或书面的描述，为学习者做示范作用。脚本策略可用于3～14岁孤独症儿童的教育干预。这一干预方法的作用是向学习者说明在某种活动中可能会发生的事情，以增加儿童在互动中的恰当行为。此策略通常与示范法、行为策略等结合使用，可以在多种社交场所使用。在该技能被运用到实际情境前，可进行反复训练。如在六一儿童联欢会的前一段时间，多次用语言或者提示板对儿童说明联欢会的流程和儿童应该做的恰当行为。

7 社交故事法

社交故事法是指由专业治疗师、教师或父母为自闭症谱系障碍患者编写的小故事，对所发生事件的时间、地点、参与人员等社交情境信息进行描述，对人们在事件情境中会怎么做、有什么想法或感觉等进行说明，并强调指出重要的社会线索，进而以患者能理解的语言说明与此情境相适应的行为方式，为学习者提供恰当行为的事例[12]。社会故事法适用于3～14岁儿童，可被用于向孤独症儿童解释某些概念，或是向他们呈现某种社会情境下应当表现出的适当行为。社交故事可以是文字形式，也可以是插图、多媒体、音乐歌唱等形式，通常是以第一人称讲述，包括具体情境、提供建议、情境中他人的想法和情绪。社交故事法可以增加孤独症儿童的沟通技能（如如何跟别人打招呼等）、自我生存技巧（如生活自理常规、社会生活常规等），消除他们的问题行为（如刻板行为、狭窄兴趣爱好等）。

虽然每个社交故事包含的信息会根据儿童的认知水平有所不同，但是一般包括以下典型特征。首先包括谁、什么、何时、何地、为什么等信息，然后从“我”或者“一些人”的角度出发以描述观点，以要点的方式讨论问题。对学龄前儿童实施此种方法的过程中，要多使用图片，以提高儿童理解故事的能力。在初期，对场景的解释和描述要多于要求或指令，描述性和指令性句子的比例大于2:1。实施步骤：第一阶段由专业治疗师、老师、家长等对儿童实施观察和评价，确定目标行为与技能。第二阶段为找出儿童社会行为障碍的发生原因，建立目标行为的基线水平。第三阶段为根据儿童的目标行为和认知理解能力编写个别化的社会故事，并依据实际情况使用各种辅助技巧。第四阶段为实施社交故事干预，预先确定好时间表，最初至少每天一次，产生效果后，可逐渐减少提示内容或者调整时间表。

在学习上述方法后，康复团队应针对儿童的评估结果，对孤独症儿童进行科学安置和科学康复干预。康复团队应包括康复评估师、康复教师、教师等，康复团队应定期讨论儿童的康复进展，从而修订康复方式。

在我国，学龄前孤独症儿童的康复机构非常多，包括医疗机构和特殊教育机构。各种机构对学龄前孤独症儿童的康复干预模式不同，干预方法多种多样，部分方法总结了我国经验，经过了很好的本土化修订，但部分方法属于效果不明确或基本不适合。因此我国亟待进行上述循证实践研究，总结经验，从而指导开展全国的学龄前孤独症儿童的康复工作体系，为教师和家长提供明确的康复指导。同时我国应建立孤独症循证研究数据库，开展更多的循证实践研究，使用科学的研究方法、科学的教学方法，从而增加孤独症循证研究数据库的建设。