探讨振幅整合脑电图对高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后的预测作用

严衍庆 蔡嘉伟 方文华 康德智

高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是指原发性蛛网膜下腔出血分级（Hunt-Hess分级）为Ⅳ～Ⅴ级、高致死率和致残率的疾病，占所有aSAH的20%～30%，如何预测其预后一直是临床研究的热点。振幅整合脑电图（amplitude integrated electroencephalogram，aEEG）可清晰地显示出长时间脑电图的变化趋势[1,2]。近年关于特殊类型aEEG（癫痫持续状态、爆发抑制状态）与患者预后关系的研究逐渐增多[3-7]。基于此，本研究通过观察高分级aSAH患者术后监测aEEG的预后情况，旨在探讨aEEG对预测高分级aSAH患者预后的临床价值。

资料与方法

一、研究对象

收集福建医科大学附属第一医院神经外科于2016年8月1日至2018年2月1日收治的高分级aSAH患者共计23例。纳入标准：（1）经CTA或DSA确诊为颅内 aSAH；（2）Hunt-Hess分级为Ⅳ～Ⅴ级；（3）年龄＞18岁；（4）患者家属知情同意。排除标准：（1）Hunt-Hess分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级动脉瘤患者；（2）既往患有脑梗、脑出血、脑肿瘤、癫痫等病史。

二、方法

1.aEEG监测：采用日本Nihon Kohden公司生产的aEEG仪EEG-1200进行aEEG记录。本组患者中20例行开颅手术，3例行介入手术，均在术后开始行aEEG监测，监测时间为24～72 h，采用盘状电极，描记前酒精消毒盘状电极，清洁头皮，所有电极位置离切口＞2 cm，接通电源，对仪器进行校正。本研究在导联上选择的是双侧多导依次连接额部、颞部、顶部及中线位置（相当于10/20国际电极安放 方 法 电 极位置 的 F3、F4、C3、C4、P3、P4、FZ、CZ）处，参考电极放置于双侧乳突处，连接好所有电极后测试阻抗＜10 Ω，最后戴上网格帽固定。从振幅的周期性、连续性及振幅高低3个方面评估aEEG波形。

aEEG分为以下几类：（1）持续正常状态：上边界＞10 μV 和下边界＞5 μV；（2）非持续正常状态：上边界＞10 μV 和下边界＜5 μV；（3）连续低电压：上边界＜10 μV 和下边界＜5 μV， 偶尔有峰值超过 10 μV；（4）水平趋势状态：上下边界均＜5 μV，偶有突出上涨可能系患者活动所致。

将aEEG表现为非持续正常状态、低电压状态及水平趋势振幅归为aEEG异常振幅组，持续正常则归为aEEG正常振幅组。

2.资料收集：收集的病例资料包括基础资料、监测数据及随访资料。基础资料包括性别、年龄、入院时原发性蛛网膜下腔出血分级（Hunt-Hess分级）、改良版世界神经外科联盟分级（WFNS分级）、改良Fisher分级、动脉瘤位置、手术情况、影像学资料、既往史（高血压、糖尿病）等。

3.随访及评估标准：出院3个月采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评估患者预后，0～3分为预后良好，4～6分为预后不良。

三、统计学分析

采用SPSS22.0软件进行统计学分析，计数资料（aEEG振幅异常组与振幅正常组的例数）的组间差异比较采用Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般临床资料

本组患者23例，男性7例，女性16例，年龄为18～79 岁，平均年龄（56.04±10.7）岁。 所有患者资料统计：糖尿病2例，高血压12例；Hunt-HessⅣ级17例，Ⅴ级6例；WFNS分级：Ⅳ级8例，Ⅴ级15例；入院时改良Fisher分级情况：2级3例，3级12例，4级8例；责任动脉瘤的位置：前交通动脉瘤5例，颈内动脉瘤11例，大脑中动脉瘤6例，基底动脉瘤1例；入院后的手术方式：开颅动脉瘤夹闭20例，介入动脉瘤栓塞术3例。

aEEG分类：持续正常状态6例，非持续正常状态9例，连续低电压状态5例，水平趋势状态3例。随访的预后情况：良好9例，不良14例，其中死亡5例。术后脑积水10例，1例预后良好，9例预后不良。本研究中未出现因盘状电极压迫所致切口感染、头皮压疮等不良后果。

二、aEEG正常振幅组与异常振幅组预后比较

aEEG正常振幅组6例，均预后良好；aEEG异常振幅组17例，其中预后良好3例，预后不良14例。aEEG异常振幅组预后比正常振幅组差，2组比较差异有统计学意义（P=0.001）。

讨 论

高分级aSAH致死率和致残率较高，患者即使存活下来也会因各种严重并发症影响生存质量，采用mRS评估其预后，发现大部分的存活者长期处于生活依赖状态。造成其不良预后的原因有很多，如：原发性脑损伤、脑血管痉挛、迟发性脑梗塞等。

预测高分级aSAH患者预后的研究发现其CTA检查表现为“静脉延迟”显像，这种表现是预后不良的强有力预测因子[8]。生物化学方面，脑脊液白细胞介素（interleukin，IL）-1β，IL-18 水平、肿瘤坏死因子-α及血液中的生化指标如C-反应蛋白、降钙素原、白细胞水平、IL-6、颅内乳酸及丙酮酸比例的改变等与aSAH的预后相关[9-14]。以上研究均能不同程度地预测患者的预后，但无法满足临床上简易、直观、无创、床旁连续监测的要求。aEEG将所采集的信号通过加大、过滤、振幅压缩、整合，最终以6 cm/h的速度显示在屏幕上。屏幕所显示aEEG轨迹不再是常规的脑电图信号，而是代表了颅内脑电背景活动电压变动的信息。大量研究证实了对危重症患者实施长程aEEG监测的可行性，其结果亦真实可靠[15-17]。aEEG兼具操作简单、图形直观、容易解析的优点，且不易受干扰，便于床旁长时间监测，尤其对于危重症患者的脑功能监护有很大优势。很多报告显示经过指导后非脑电图专家也能分析整合脑电图的趋势变化[14]。

本研究结果显示：aEEG可用于高分级aSAH术后监测，高分级aSAH术后aEEG监测振幅异常可作为判断预后不良的预测指标。高分级aSAH患者由于脑缺血后氧代谢和能量代谢异常，导致乳酸中毒、氧自由基生成、激活细胞凋亡通路等一系列变更，从而引发大脑皮层异常放电及脑电图异常表现，进而出现aEEG的异常。故aEEG异常患者均有不同程度脑缺血、缺氧，其预后也往往较差。

本研究23例患者，术后17例出现aEEG异常，其中3例呈水平趋势表现均在随访期间死亡，其原因可能为高级别aSAH患者术后出现严重的颅内缺血、缺氧性改变，导致大脑皮层未见明显脑电活动，在aEEG上则呈现为低电压水平趋势状态，故当aEEG出现这种表现时往往提示预后严重不良。而对于非持续正常振幅组中有部分患者预后良好，可能与其存在术后颅内血管痉挛，导致的颅内暂时性缺血后恢复有一定关系。

此外，本研究未对高分级aSAH术后镇静及癫痫药物的使用做相关的统计分析，是因为有研究报道镇静及抗惊厥药物使用后，aEEG可能出现短暂抑制[18,19]。而本研究属于长程脑电图监测，主要观察aEEG的长期水平及变化趋势。

综上所述，高分级aSAH术后aEEG监测时出现振幅不同程度压低的异常表现，提示颅内缺氧、缺血性改变，可作为判断预后不良的预测指标，aEEG呈水平趋势改变提示严重不良预后。