烧伤伤员早期的飞机转运体会

査天建 卢铖 王智忠 曹强 苏福增

严重烧伤伤员病情危重复杂,休克发生率较高,休克期渡过平稳与否是患者救治成败的关键[1-2]。如休克期转运不当将会加重休克或加速休克的发生和发展,导致严重并发症的发生,导致伤员死亡。因此,一般治疗原则是休克期不宜长途转运危重伤病员[3-5]。但有时由于事故发生现场附近医院的医疗条件和技术力量所限,患者停留在基层医院时间越长则越会增加生命危险,尽快转送到医疗条件和技术力量更好的烧伤中心则会增加救治成功的机会。由于烧伤发病率低、人口数量分布不均衡,烧伤专科集中于较大城市的三甲级医院,出现专科力量地域分布不均衡,新疆地域辽阔,南北疆城市间的距离通常都在1 000～2 000 km左右,大的烧伤专科集中在北疆首府,周边城市的危重烧伤患者早期转运成了一大难题。新疆维吾尔自治区人民医院烧伤、创面修复外科从2009年5月至2017年12月利用飞机长途转运3批次患者过程顺利,取得了满意的效果,为新疆地区远距离转运危重伤员积累了一定的经验。

临床资料与方法

一、一般资料

回顾性统计2009年5月至2017年12月新疆维吾尔自治区人民医院烧伤、创面修复外科利用飞机长途转运的烧伤患者的病案资料,其中火焰烧伤伤员2例,油井爆炸烧伤1例,酸化油罐爆炸烧伤6例。9例均为男性,年龄20～36岁。伤员均在伤后30 min被急送人当地医院抢救,其中3例为特重烧伤,6例为重度烧伤;烧伤总面积TBSA在15%～98%。Ⅲ度面积在12%～80%,所有伤员均合并不同程度吸入性损伤。最危重者为烧伤总面积98%、其中Ⅲ度80%,合并重度吸人性损伤。8例患者均伴有中重度吸入性损伤,合并爆震伤且已行气管切开术,其中一例合并股骨干骨折。

二、方法

对三批次共9例合并中重度吸入性损伤的烧伤患者休克期利用ERJ190飞机进行转运至我院烧伤科,及时进行后续的系统正规治疗,观察其过程是否安全有效。事故发生后伤员均在2 h内送至当地医院建立静脉通道进行补液抗休克处理,留置导尿,吸入伤伤员行气管切开处理,创面简单清创包扎即可。

三、转运前准备

政府协调民航部门开通绿色通道,快速安检,担架登机,无法坐座位,拆除预留的多个座位用来放置担架;其中1次专门包机临时开通军用航线转送6名伤员。所有伤员在伤后4～24 h休克期内在医护人员陪同监护下使用救护车运送至机场,伤员上飞机前均经过我科医师评估病情,充分考虑伤员的生命体征、所有可能出现的并发症以及空运途中可能会发生的情况,仔细了解伤情,登机前处理好伤员伤情,保留稳妥的输液通道,连续抗休克及其他对症治疗,创面简单包扎以防创面污染,还可以避免和减轻搬运及飞机上固定时造成创面的二次损伤;转运前快速补液纠正休克,保证伤员转运前的尿量和其他生命体征相对平稳,备足基础治疗所需的液体、药品和代血浆(因途中及飞机上温度、气压波动无法控制,交叉配血不便,预计时间不超过4 h时可以不使用血浆补液,避免发生严重的输血并发症造成抢救困难)。在转运多个伤员时尤其是恢复呼吸、心跳、升压、利尿等的必备急救药品要充足。

四、转运过程

每名伤员尽可能配置1名医师和1名护士护送转运,否则无法满足抢救工作需要,注意带齐各伤员的医护标识及治疗、监护记录,到目的地后和相应人员做好交接工作,以保障治疗的连续性。登机后固定好担架的同时要固定伤员,防止伤员从担架滑落,途中持续根据尿量及心率等情况调节补液速度、持续吸氧、气管切开伤员及时吸痰处理,保证气道通畅,密切观察伤员呼吸情况及氧饱和度变化。转运过程飞行2.5 h后到达目的地,提前沟通及时准备要有相对应的医护人员及车辆等待对接后续转送至我科治疗,最好联系交警开道，缩短途中转送时间。

结 果

由于转运前高度重视,准备充分,评估准确,衔接顺畅,监护及处理仔细,9例患者转运过程安全、顺利、病情稳定,及时到达目的地。经过后续正规治疗后8例治愈,1例特重度烧伤患者在伤后20 d并发多脏器功能衰竭死亡。

讨 论

世界上多数发达国家业已建立组织完备、指挥高效的直升机应急医疗救援体系。德国在20世纪六十年代初即建立世界上最早的直升机应急医疗救援体系。在德国,直升机应急医疗救援是一项公众福利[6]。早在1953年,我国专门成立了直升机救护大队以解决抗美援朝伤员后送问题。1976年唐山大地震,1984年对越自卫反击战中,也曾大规模地使用直升机空运后送伤员。目前,我国直升机应急医疗救援的组织形式有6种,分别为军队建制的直升机后送医疗队、地区海事局下辖的直升机搜救分队、参与警用或林业事故救援的直升机救护队、通用航空公司与医院合作的直升机抢救分队、通用航空公司与地方“120”急救中心合作的直升机救护队、北京红十字会999急救中心直升机救护队。然而,由于低空飞行管制、经济与航空工业发展水平落后、空中医疗救援运行体系不完善、空中医疗救援硬件设施不足、专业救援队伍缺乏等原因,我国直升机医疗救援整体发展缓慢,至今尚未形成军地一体、全域覆盖的直升机应急救援网络。

每当面临突如其来的灾害带来人员伤害,国家大型医疗机构如何安全、快速、高效做出救援反应,将人员伤亡损失降低到最低限度,是医疗机构管理人员面临的极大挑战。必须有完善的应急救治体系,有可操作的方案多方演练,让多重工作环节得到安全保证,所有伤员从灾害地向救护中心的转运是关键环节[7-9]。随着交通运输条件的改善及烧伤急救技术的提高,使得休克期转送患者有其可行性。在长距离转送伤员过程中,飞机转运由于其快捷、平稳、安全而受到推崇[10]。航空医疗救援的特点具有速度快,机动灵活等优点,同时受到空中管制、气象条件、机降场、地面保障、伤病情等因素的限制[11]。新疆地区地域辽阔,东-西、南-北横跨距离都超过3 000 km,非常适合飞机转运急危重伤员,从机型选择上看,直升飞机便于起飞和降落,对场地要求不高等优点,但其噪音大,飞行过程不平稳,速度慢,航程短,多在500 km左右,空间及起飞重量有限,只能适合短距离转送少量危重伤员,长距离转送成批伤员不适宜;1 000 km以上的转送必须由大型飞机来完成,大型运输机国产图154型飞机或波音737、747等机型可长途飞行,机上空间较大,可以长距离转送大批的烧伤伤员,机舱封闭、噪音小，便于为伤员实施治疗。管理人员需要进行充分的准备,了解飞机起飞及降落时间、伤病员的人数、大致的伤情。并将此信息通知接机后续转送人员[12]。

严重烧伤伤员的早期救治,争分夺秒,环环相扣,任何环节出现问题就会导致并发症的发生,危及伤员生命。由于事发地医疗条件有限,几乎没有烧伤救治经验的医护人员,技术力量薄弱,药品及抢救器材短缺,难以完成成批危重伤员的救治工作。为了全力抢救伤员的生命,经卫生厅协调指派我科经验丰富的专家于伤后3 h飞赴当地医院指导救治和抢救工作。转运使用的是短线客机ERJ190,机舱狭小,舱门宽度仅有75 cm,普通铲式担架无法进入转向,只能打开机翼上方的应急舱门,将担架更换为更窄的简易软担架将伤员送入机舱后再次更换担架固定,过程极其艰辛,伤员也很痛苦。机舱内空间小,实施抢救治疗困难,没有固定装置,无法有效固定液体及担架,担架只能纵向摆放,不符合横向放置伤员的要求,在飞机起飞及着陆时对伤员循环系统、大脑冲击较大,可能会导致伤员一过性的晕厥,今后的转运过程需要注意改进细节,减少和防范风险,让救治过程更加科学完美。

转运前评估由烧伤专家对患者病情进行全面评估,了解转运工具的选择及方法,转运的距离和所需时间;必备的药品及诊疗设施。制定周密的转运计划,转运途中的监护、并发症的预防和处理方案,熟记各流程组成要素。转送人员应挑选技术全面、具有专科经验的医护人员随机护送,要求身体好,不晕机、晕车。出发前做好伤员解释工作,使患者相信转运他们是为了分流成批烧伤患者,让他们得到最好的治疗及护理。灾害事故已经对伤员的心理造成惊吓,当面临再次转运时特别对于初次乘坐飞机的伤员会带来一定心理压力, 护理人员应事先告知飞行途中可能会遇到的抖动、颠簸等, 让伤员有一定的心理准备, 在飞机起飞、降落和遇到气流时, 应注意观察伤员情绪, 做好心理护理,增强患者的信心和安全感[13-15]。出发前为伤员包扎创面,留置导尿、气管切开、深静脉穿刺置管,妥善固定各种管道。选择带有多道固定皮带的轻质担架,将伤员固定牢固。应据航程配备足够数量的氧气枕,氧气不能充气太足,防止高空气压下降后发生爆破。还须考虑大气压降低以及氧气压力降低后的特殊效应,再加上噪音、颠簸等原因引起晕机致烦躁、恶心、呕吐等状况,应将患者头稍稍偏向一侧,避免呕吐物吸入气管,引起窒息。高空飞行时静脉通道调整输液速度较为困难,最好准备软包装液体,可以防止碎裂,需要时液体可加压输入。病情观察转运途中,保证治疗不得中断,同时还需严密观察病情及各种管道的通畅,注意倾听患者的主诉,同时因机舱内噪声较大、创面包扎,听诊及测血压受到影响,只能靠观察脉搏、呼吸变化、周围静脉充盈程度以及伤员对各种刺激的反应和表情来判断病情变化。医护人员应加强对航空知识的学习,加强飞行急救培训,制定和完善在不同种类飞机(如民航客机、直升机、救护飞机等)医务人员应掌握的救援能力。

烧伤伤员休克期在积极评估病情,行必要的准备后可以利用飞机进行转运,途中进行连续补液、吸氧、监护可以保障生命体征平稳,政府重视协调到位,开通生命通道,迅速到达烧伤治疗中心得到后续的系统规范治疗,休克期可以平稳度过,明显减少了后期并发症,提高了救治成功的希望。