椎管注射治疗疼痛的并发症及预防

毛 鹏 樊碧发

（中日友好医院，北京100029）

任何治疗都会出现并发症，疼痛治疗也不例外[1]。椎管内注射在疼痛治疗中应用广泛，一般是将糖皮质激素注射到硬膜外腔或椎间孔，以缓解腰椎间盘突出症和椎管狭窄所致的疼痛[2]。无论注射到哪里，即使在影像（X线和超声）引导下进行，都有并发症风险[3]。对病人病情的把握、对所用药物的药物/生理作用的了解、对靶点及其临近解剖的丰富知识，有助于避免并发症的发生[4]。本文对椎管内注射的并发症及预防作一概述。

1.椎管内注射并发症

（1）神经毒性

神经毒性物质进入鞘内，无论有无神经的物理损伤，均可导致蛛网膜炎或马尾综合征。炎症可扩散至脊髓、脑组织等，表现为明显的椎管内感染征象。现已了解，糖皮质激素（如醋酸泼尼松龙）鞘内注射可致神经毒性反应，大多与药物的载体或防腐剂有关，即使是硬膜外注射也与误注入鞘内有关。研究表明，长效糖皮质制剂中的任何成分均可能具有神经毒性，如倍他米松混悬液含有磷酸二氢钠、乙二胺四乙酸二钠、苯扎氯铵和水，鞘内注射2 ml或以上也可导致蛛网膜炎。目前还未发现鞘内注射可溶性糖皮质激素（如地塞米松）引发神经损伤的证据[5]。需要特别注意的是，硬膜外注射糖皮质激素尽管应用广泛，但美国食品和药物管理局(FDA)或其他药物管理机构均未同意将糖皮质激素用于硬膜外注射。因此，在临床实践中最好的做法是尽可能避免鞘内注射糖皮质激素，尤其是颗粒状药物。另外，注射之前行局麻药测试，或采用X线引导并用造影剂，也可有效避免鞘内注射可能。在硬膜外穿刺中，如果意外刺破硬脊膜，应果断放弃治疗，改在相邻间隙穿刺注射，可以减少但并不能完全消除糖皮质激素进入鞘内的可能。

（2）神经损伤

椎管内穿刺时，穿刺针可直接损伤脊神经或脊髓。一般情况下，即使穿刺针刺入脊髓，但只要不注射药物，不引发髓内出血，其结果并非一定是灾难性的，甚至也可能毫无症状[6]。神经损伤的另一个原因是将糖皮质激素混悬液注入根动脉，导致脊髓或小脑终末动脉栓塞。这将在下文椎间孔注射部分讨论。

就解剖而言，腰椎、胸椎、颈椎的脊髓位于椎管内穿刺路径的正前方，故直接损伤的风险最大。文献报道的椎管内穿刺导致的脊髓损伤，均与病人的镇静程度和注射部位的解剖异常有关[7]。Hodges报道的2例病人接受了咪达唑仑和丙泊酚镇静，其神经损伤可能与未及时主诉感觉异常有关[8]。Field报道的3例病人均有巨大颈椎间盘突出，其损伤可能与突出物将脊髓向后移位导致硬膜外间隙变窄有关[9]。就操作而言，X线透视下操作可在一定程度上避免神经损伤。穿刺针在推进时，针尖在正位相上应保持在中线，避免偏向一侧。穿刺针到达硬膜外腔时，侧位相上针尖应位于椎管后缘。在正侧位均满意的基础上，注药前还需注射造影剂再次确认。就病人而言，如果发生脊髓损伤，病人会立即主诉一侧或双侧下肢剧烈疼痛。因此，操作时应尽量减少或不用镇静，以使其在针尖触及神经时能及时做出反应。对怀疑脊髓损伤的病人，应立即MRI 检查明确，并同时予大剂量糖皮质激素冲击治疗。

（3）糖皮质激素的副作用

椎管内注射长效糖皮质激素后，药物可在1～3周内缓慢释放，导致体液潴留、体重增加和血压升高。既往有充血性心力衰竭或长期使用利尿剂的病人更易发生，甚至硬膜外单次给予糖皮质激素后，也会出现了类库欣副作用。另外，硬膜外注射长效糖皮质可迅速、显著且长期抑制血清皮质醇水平。Jacobs发现，硬膜外注射醋酸甲泼尼龙后促肾上腺皮质激素(ACTH)和血浆皮质醇水平降低，同时外源性ACTH升高血浆皮质醇水平的能力也被抑制。Kay发现，硬膜外注射曲安奈德也可降低ACTH和血清皮质醇水平。另外也有单次硬膜外注射曲安西龙后出现糖皮质激素相关性肌病的报道，病人表现为进展性近端肌无力、血清肌酸激酶水平升高、肌电图(EMG)和肌肉活检异常。硬膜外注射糖皮质激素后的肾上腺抑制，目前尚无针对性治疗方法，如果在注射后的几周内进行大手术，应慎重。

对糖尿病病人而言，糖皮质激素可降低胰岛素的作用，导致血糖和胰岛素需求增加。研究表明，硬膜外单次注射曲安奈德可致血清胰岛素水平升高，并可在24小时内抑制血糖对胰岛素的反应。关于硬膜外注射糖皮质激素对糖尿病病人血糖控制的影响，目前鲜有报道。因此，糖尿病病人硬膜外注射长效糖皮质激素后一周，应密切监测血糖水平，同时根据需要调整胰岛素剂量。文献有对糖皮质激素的过敏反应的报道[10]，但临床上非常罕见。

（4）出血

硬膜外注射有出血风险，大量出血可致截瘫。即使术前凝血功能正常，硬膜外糖皮质激素注射后也有发生硬膜外和硬膜下血肿可能。文献中也有接受氯吡格雷和双氯芬酸治疗的病人在颈椎硬膜外注射激素后发生四肢瘫痪的报道。抗凝治疗病人硬膜外注射疼痛治疗的风险与硬膜外麻醉或围术期硬膜外镇痛类似。在应用抗凝剂（香豆素或肝素）或抗血小板药物（如氯吡格雷、噻氯匹定等）的病人，应避免硬膜外注射治疗[11]。非甾体抗炎药(NSAIDs)，包括阿司匹林不会增加硬膜外注射发生硬膜外血肿的风险。

（5）感染

疼痛注射治疗感染风险较小，但也有浅表感染乃至椎管内感染等严重并发症发生[12]，最严重的是硬膜外脓肿，有时甚至有自发性硬膜外脓肿可能。致病菌以金黄色葡萄球菌最为常见。病人可出现截瘫、局限性腰背痛、神经根痛、寒战、发热等。另外，也有小关节注射后化脓性关节炎累及棘状肌和硬膜外腔的报道[13]。对于疼痛注射治疗感染的预防，目前尚无成熟指南，但应选用碘消毒剂并严格无菌操作，一般无需术前使用抗生素。

2. 椎间孔注射的并发症

椎间孔注射也是疼痛治疗的常用方法，可用于诊断和治疗目的[14]。前者可以在影像学检查不能明确诊断时，确定引起疼痛的脊神经，进而判断是何种原因导致了脊神经受累；后者可以通过注射消炎镇痛液，抑制神经炎症，缓解神经根性疼痛。

（1）颈椎间孔注射

颈椎间孔注射的最大并发症是颗粒状糖皮质激素药物意外入血[15]。文献报道，颈椎间孔意外注入血管的发生率为19%，其中以静脉注射多见，可导致局部抗炎作用下降，但预后良好；动脉内注射少见，但可导致严重神经损伤，预后不良[16]。脊髓的血供主要有两个来源：椎动脉发出的脊髓前、后动脉和起源于其他动脉的节段性动脉的分支根动脉。脊髓前、后动脉均发自椎动脉的颅内段，前者沿脊髓前正中裂下降，供应脊髓前角、侧角、中央灰质及脊髓的前索和侧索等；后者分别沿左、右脊神经后根基部下行，沿途供应脊髓后角和后索。颈髓的节段性动脉来自颈深动脉，其发出的根动脉(radiculomedulary artery)经椎间孔入椎管，主干分为前、后根动脉，一般在C4或C5水平开始加入脊髓前、后动脉。这就为疼痛治疗因为根动脉累及脊髓前、后动脉提供了解剖基础。如果在椎间孔注射时将颗粒状药物注射到根动脉，可能引起颈髓梗死，导致截瘫。药物也可以逆行到椎动脉[17]，导致脑后部循环（包括小脑）梗死。

文献报道的第1例颈椎间孔注射的并发症就是因根动脉阻塞致脊髓梗死而死亡[18]。之后，Baker在C5-6椎间孔注射造影时，发现了符合根动脉特征的横向血管，表明颈椎间孔注射时确有误入前根动脉的可能[19]。2004年，Karasek为这种机制提供了进一步证据[20]，他在C6-7椎间孔注射局麻药后，病人出现了颈髓前柱和前外侧柱的麻醉征象，后柱则未受影响。药物误入根动脉后，除了可能阻塞脊髓前动脉外，还可能逆行堵塞椎动脉。McMillan在C5-6和C4-5椎间孔注射后，病人出现双侧失明，颅脑MRI示双侧枕叶实质信号增强，提示椎动脉栓塞导致脑损伤[21]。Rozin在C6-7椎间孔注射糖皮质激素后不久，病人呼吸循环衰竭而亡，CT示脑干、左侧小脑广泛出血、左侧椎动脉血栓[22]。

为避免颈椎间孔注射的严重神经并发症，国际脊柱介入学会(International Spine Intervention Society)的指南里对颈椎间孔注射进行了规范。要点包括：①在斜位透视引导下穿刺；②确保穿刺针在上关节突上，沿椎间孔后壁移动。椎动脉位于椎间孔前部，穿刺针在椎间孔后部可以避免刺及椎动脉；③前后位透视控制穿刺深度，切勿超过椎间孔内外径的50%，以免刺破神经根袖；④穿刺到位后，注入少量造影剂，明确造影剂未进入鞘内或血管内。

（2）腰椎间孔注射

文献报道的椎间孔注射并发症的发生率为9%，依次为一过性头痛(3%)、腰痛（2%)、面部潮红(1%)、下肢疼痛(0.6%)和血管迷走神经反应(0.3%)。与颈椎间孔注射类似，腰椎间孔注射的严重并发症也与脊髓血管阻塞有关。胸、腰段脊髓的节段性动脉来自肋间动脉、腰动脉和骶外侧动脉等，其发出的根动脉经椎间孔入椎管，主干分为前、后根动脉。根动脉的数量与粗细变异较大，较粗大的前根动脉称作Adamkiewicz动脉 (AKA)，又称根最大动脉，直径0.8～1.3 mm，发出的位置多在T8-L3之间，但也存在很多变异。通常AKA是腰骶段脊髓腹侧的主要供给动脉。腰椎间孔注射的严重并发症均与AKA有关，曾有2名病人在L3-L4，1名病人在S1注射后出现截瘫，所有病人的MRI均显示下胸髓低信号[23]。还有1例病人在L2-3注射后出现截瘫。MRI显示下胸段脊髓和圆锥髓质高信号[24]，提示根动脉栓塞可能。另外，也有腰髓硬膜血管畸形导致硬膜外注射后迟发性神经损伤的报道[25]。

总之，椎管内注射的并发症不多见，但如果发生往往不可逆，且后果严重，故关键在预防。最为重要的预防措施一是遵守操作规程，注药前先注射造影剂，必要时实时造影监测，明确药物可能到达的位置；二是注药前反复回抽，如有回血或不明液体，果断放弃治疗。只有这样才能保证避免并发症，保证疼痛治疗安全。

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