双重抗血小板治疗可能增加小卒中患者非颅内出血的风险

北京天坛医院王拥军教授团队进行的氯吡格雷在急性非致残性脑血管病高危患者中的应用（Clopidogrel in High-risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events，CHANCE）研究首次证实，氯吡格雷联合阿司匹林双重抗血小板治疗小卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）优于单纯阿司匹林治疗。

一直以来，双重抗血小板治疗是否增加缺血性卒中患者出血风险一直是神经内科医生关注的话题。本文对CHANCE研究中所有出血事件进行了分析，旨在探讨影响缺血性卒中患者颅内外出血风险的危险因素。

双重抗血小板治疗是否会增加整体出血风险？

CHANCE研究中50家医院一共报道了101例出血事件，氯吡格雷联合阿司匹林组和单纯阿司匹林治疗组比较差异无统计学意义，中度或重度出血事件两组发生率相近。

双重抗血小板治疗是否会增加颅内或颅外出血风险？

在36例颅内出血患者中，20例发生在氯吡格雷联合阿司匹林组，16例发生在单纯阿司匹林组；颅外出血事件主要包括皮肤瘀斑、消化道出血、眼内出血和牙龈出血，前三者在双重抗血小板组比例略高，但两组差异无统计学意义。

缺血性卒中患者的出血事件都有哪些危险因素？

与高危TIA患者相比，小卒中患者表现出更高的出血风险，且与治疗组别无关。老年、男性、既往使用阿司匹林或质子泵抑制剂与出血风险增加有关；而体质指数较高的患者具有较低的出血风险。

CHANCE研究是在总结脑血管病领域自1995年至今所有研究失败的教训，综合几项相关研究，如氯吡格雷用于近期TIA/缺血性卒中高危患者的抗栓治疗（Management of ATherothrombosis with Clopidogrel in High-risk patients with recent transient ischemic attack or ischemic stroke，MATCH）、卒中/TIA快速评估以预防早期复发（Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence，FASTER）、氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓子信号的急性卒中或TIA患者减少梗死的疗效对比（CLopidogrel plus ASA for Infarct Reduction in acute stroke/TIA patients with large artery stenosis and microembolic signals，CLAIR）等研究结果并权衡出血风险和预防卒中复发效益的基础上进行的试验设计，注意到了以下问题：①轻型卒中和TIA患者使用双联抗血小板治疗可增加疗效，但不良反应同时增加；②双联抗血小板治疗1周不增加出血风险；③根据英国队列研究（FASTER研究）数据绘制的复发规律曲线图可知，前3周的卒中复发占整体复发的90%；④分析MATCH研究的出血数据曲线可知，单抗和双抗两组出血风险在3个月内并无差异。

CHANCE研究结果表明，TIA和小卒中的复发主要集中在21 d以内，21 d之后复发率很低。如果延长双抗服用时间，仅会增加出血风险，而获益的增加却很少。对于高龄、男性、低体质指数以及使用阿司匹林或质子泵抑制剂的患者，在进行抗血小板治疗时我们应更加关注其颅外出血风险，注意权衡治疗获益和出血风险。