高度近视与巩膜切口白内障超声乳化术源性散光的相关研究

白内障超声乳化手术切口种类、大小、位置不同以及切口是否缝合，引起术源性散光大小也不同[1-4]。切口的种类基本分为巩膜切口、角巩缘切口、透明角膜切口三类。理论上距离透明角膜越近，造成的术源性散光越严重[5]。

高度近视是一种以眼轴长度延长为特性的近视类型，此类近视多伴有视网膜、脉络膜及巩膜的变化。高度近视患者眼轴增长伴随着的巩膜变薄等病理改变[6-8]。正常巩膜纤维有两种形态即板层结构和相互交织，且以相互交织为主。但在近视眼患者中，相互交织形态明显减少，呈现出以板层结构为主的形态特征[9]。这也是巩膜张力降低，导致眼轴增长的主要原因之一。高度近视眼合并白内障患者经巩膜隧道切口白内障手术，因其切口位于巩膜组织上，且巩膜组织主要以板层结构为主，可能会因巩膜板层间滑动产生的额外的术源性散光。本研究选择高度近视组与正常屈光组两组白内障患者，行巩膜隧道切口白内障超声乳化手术。观察其术前、术后散光变化，以评估高度近视合并白内障患者经巩膜隧道切口白内障手术是否会因高度近视的巩膜病变而产生额外的角膜散光。

资料与方法

一、对象

本研究收集2016年3～12月期间，上海市第一人民医院宝山分院眼科白内障患者105例(117只眼)。其中A组单纯年龄相关性白内障63例(70只眼)，B组年龄相关性白内障合并高度近视42例(47只眼)。两组均行经巩膜隧道切口白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术。入组条件：(1)年龄相关性白内障，年龄39～87岁。(2)无眼外伤及角膜、巩膜病病史。(3)无严重糖尿病、严重高血压等病史。(4)眼轴长度<26 mm入组非高度近视组，眼轴长度≥26 mm入组高度近视组。

图1，2 两组患者术前角膜散光及两组患者术源性角膜散光对比

二、方法

所有入组患者入院均行常规检查，包括血常规、肝肾功能、空腹血糖、胸片、心电图等。眼科常规检查，包括视力、裂隙灯检查、以Emery标准进行晶状体核分级、眼压、眼AB型超声、角膜曲率、角膜内皮计数、泪道冲洗等，并排除白内障超声乳化手术禁忌证。术前及术后3个月测量术眼角膜曲率，角膜术前散光及术后散光。由于散光为矢量，有方向和大小，因此使用Jaffe/Clayman矢量分析法计算其术源性散光[10，11]。

手术均由同一名经验丰富术者操作，颞上方做结膜瓣，角巩缘后2 mm处作3 mm切口，隧道长3 mm，经撕囊、水分离、原位超声乳化晶状体核、抽吸皮质、抛光后囊膜后，囊袋内植入美国SOFTEC折叠人工晶状体。术中均未缝合切口，手术过程均顺利，术中及术后无严重并发症。

三、统计学处理

应用SPSS20.0统计软件进行数据处理，由于角膜散光非正态分布，因此采用两独立样本秩检验分析两组患者术前角膜散光。采用两独立样本秩检验分析两组患者术源性散光。两组样本年龄、性别、晶状体核分级等一般性采用F检验和独立样本t检验分析。

结 果

一、一般情况

非高度近视组患者年龄(69.99±9.90)岁，I级核5例，II级核28例，III级核34，IV级核3例。

高度近视组患者年龄(66.98±9.68)岁，I级核4例，II级核16，III级核26，IV级核1例。

两组患者年龄、性别、晶状体核分级无明显差异(P>0.05)。

二、两组患者术前、术后视力

两组患者术前矫正视力比较无统计学意义(P>0.05)。术后矫正视力比较有统计学意义(P<0.05)。见表1。

三、两组患者术前角膜散光值

术前两组患者角膜散光对比P=0.618 >0.05 提示两组患者术前角膜散光值差异无统计学意义。见图1。

表1 两组患者术前及术后3个月视力比较

四、两组患者术源性散光对比

两组患者术源性散光比较P=0.418>0.05 提示两组患者术源性散光差异无统计学意义。因此尚不能认为高度近视组因为其巩膜病变导致额外的术源性散光。见图2。

讨 论

本研究采用前瞻性队列研究，通过同一名术者采用统一切口位置，统一的切口类型及大小，从而排除因切口位置、大小及手术习惯等不同等因素造成术源性散光的影响。本研究样本量不大，且存在有选择偏倚，所以得出的结论可能会有偏差。

在对白内障术后视觉质量要求日益增高的时代，每一个细节都是白内障术者所关注的。白内障术源性散光，无疑是影响术后视觉质量的重点之一。而白内障手术切口的选择又直接决定患者术源性散光的大小。目前研究普遍集中在切口角度、大小与角膜散光轴向对于术源性散光及术后视觉质量的影响[12]。亦有文章讨论白内障切口类型的选择对于术源性散光的影响。通常术源性散光透明角膜切口>角巩膜缘切口>巩膜隧道切口。刘文龙等[13]在其研究中发现高度近视合并白内障患者行白内障摘除术，巩膜隧道切口产生的术源性散光较透明角膜切口少。然而高度近视眼巩膜病变是否会影响巩膜切口白内障术后术源性散光也应引起关注。

高度近视眼轴变长，巩膜变薄，巩膜层间胶原减少，不能承受眼内压力，而使得巩膜更加容易变形[14]。而本实验结果表明，巩膜切口白内障手术中，高度近视组并没有因为其巩膜变薄及其张力降低导致更多的角膜散光。其可能原因是：(1)高度近视巩膜变薄主要体现在后极部，而白内障手术的巩膜切口位于角膜缘后2 mm。这里的巩膜组织应该是相对没有明显病理改变的[15]。(2)后极部的巩膜病变不足以因巩膜隧道切口影响角膜散光的变化。(3)白内障手术切口较小，不足以导致高度近视眼巩膜产生额外的变形，从而导致额外的术源性散光。

综上所述，高度近视眼合并白内障患者行白内障超声乳化术，不会因其巩膜病变而产生更多的术源性散光。

[1] 王华敏,赵艳华.不同位置角膜切口对白内障术后角膜散光和视力的影响.国际眼科杂志,2016，16:138-140.

[2] Moon SC，MohamedT，FineIH.Comparison of surgically induced astigmatisms after clear cornealincisions of different sizes.Korean Journal of Ophthalmology,2007,21:1-5.

[3] 杨军,张红,田芳，等.2.2 mm与1.8 mm透明角膜切口白内障超声乳化术后角膜散光的对比研究.中国实用眼科杂志,2012,30:273-276.

[4] Ieong A，Hau SCH，Rubin GS.Quality of life in high myopia before and after irnplantablecollamer lens implantation.Ophthalmology,2010,117:2295-3000.

[5] 瞿佳. 视光学理论和方法.北京：人民卫生出版社, 2004:101-102.

[6] 邹蕾蕾,黄莉雯,刘红，等.近视与巩膜胶原关系的研究进展.中国眼耳鼻喉科杂志,2013,13:57-59.

[7] 邓骏杰,何鲜桂,许迅，等.高度近视巩膜厚度研究现状与进展.中华眼底病杂志,2017,33:87-89.

[8] 胡文政,褚仁远.近视眼巩膜的变化及其发生机制.眼视光学杂志,2001,19:56-58.

[9] Mcbrien N A, Lawlor P, Gentle A. Scleral remodeling during the development of and recovery from axial myopia in the tree shrew.Invest Ophthalmol Vis Sci,2000,41:3713-3719.

[10] 张钧,王丽天,盛耀华，等.白内障超声乳化术与手术性散光的关系.眼视光学杂志,2002,04:123-124.

[11] 赵海亮,张健.白内障及屈光手术源性散光的计算方法汇总.国际眼科杂志,2016,16:2217-2220.

[12] abanimek,Yaar T,Demirok A, et al. Effect of superior and temporal clear corneal incisions on astigmatism after suturelessphacoemulsification. J Cataract Refract Surg,1998,24:515-518.

[13] 刘文龙, 贾烨, 邓勇,等. 不同切口超声乳化人工晶状体植入术治疗高度近视合并白内障的疗效比较. 眼科新进展, 2013, 33:457-459.

[14] Meng W, Butterworth J, Malecaze F, et al. Axial length of myopia: a review of current research.Ophthalmologica.journal International Dophtalmologie.International J Ophthalmol.Zeitschrift Fr Augenheilkunde, 2010, 225:127-134.

[15] Summers Rada J A, Shelton S, Norton T T. The sclera and myopia. Exp Eye Res,2006,82:185.