中西医结合治疗2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病30例临床研究

关婕婷 刘宝珍 呼永河 周东海 邵桂军 李莲英

（1.北京中医医院顺义医院，北京101300； 2.北京市怀柔区中医医院，北京101400；3.成都军区总医院，四川成都610021）

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂质沉积过多，肝细胞弥漫性脂肪变性为特点的临床病理综合征，后期可发展为非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化[1]。现在NAFLD被认为是2型糖尿病（T2DM）越来越不可忽视的并发症之一，有报道T2DM患者中合并NAFLD约占40%～60%，非糖尿病患者中合并NAFLD仅占20%～30%[2]。目前治疗NAFLD除降脂、保肝及抗氧化外，尚无确切有效的手段，而中医治疗NAFLD有其独特的优势，近年来我们在西医常规疗法基础上联合中医补心通脉汤（呼永河主任医师经验方）治疗T2DM合并NAFLD，取得较满意的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年4月至2016年10月北京市怀柔区中医医院就诊的T2DM合并NAFLD的门诊患者60例，采用随机数字表法分为2组，每组30例。其中治疗组男16例，女14例；平均年龄（50.93±9.32）岁；T2DM病 程（4.72±2.91）年；NAFLD病 程（3.43±1.83）年；饮酒史（2.13±4.53）年。对照组男15例，女15例；平均年龄（53.07±7.69）岁；T2DM病程（5.28±4.57）年；NAFLD病程（2.80±1.95）年；饮酒史（5.70±9.40）年。2组患者性别、年龄、病程及饮酒史等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 T2DM诊断标准参照2004年版《中国糖尿病防治指南》[3]拟定。NAFLD诊断标准参照2006年修订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[4]拟定。

1.2.2 中医辨证分型标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]233中糖尿病的分型辨证原则。

1.3 纳入标准 年龄大于18岁且小于70岁者，男女均可；符合T2DM合并NAFLD的诊断标准；自愿参加本研究并能配合者。

1.4 排除标准 （1）年龄≥70岁以上者；（2）妊娠或哺乳期妇女；（3）有严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全或合并其他严重原发疾病者；（4）近1个月内有糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒等急性代谢紊乱及合并感染者。

2 治疗方法

2.1 对照组 予西医常规降糖、降脂药物口服，保持血糖平稳（FPG 5.5～7.5mmol/L，2hPG 8.0～10.0mmol/L）；若血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）中至少一项数值超过参考值上限2倍，加用护肝片（黑龙江葵花药业股份有限公司）4片/次，每日3次。

2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上，加用中药补心通脉汤，药物组成：党参20g，当归15g，川芎10g，牛膝10g，生地10g，黄芪20g，白术10g，菖蒲8g，茯神8g，麦冬20g，天花粉15g，茵陈10g，柴胡6g，枳壳10g。阴虚者加知母8g、黄柏8g、丹皮10g；湿热者加黄连6g、木香6g、大黄6g；气阴两虚者加黄精10g、太子参10g；阴阳两虚者加肉桂3g、桂枝3g、干姜3g；血瘀者加丹参10g、赤芍10g。由我院制剂室统一煎煮，每袋150mL，每次1袋，每日2次。

2组均以3个月为1个疗程，治疗1个疗程后观察疗效。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 一般情况及实验室指标 观察2组患者治疗前后BMI、WHR（腰围/臀围）及血糖、血脂、转氨酶的变化情况。

3.1.2 肥胖程度 按照WHO及亚太地区推荐对肥胖诊断的标准中针对亚洲成人BMI的标准，BMI介于18.5～22.9kg/m2为正常，23.0～24.9kg/m2为肥胖前期，25.0～29.9kg/m2为Ⅰ度肥胖，BMI≥30kg/m2为Ⅱ度肥胖[6]。治疗前后分别计分：正常（1分），肥胖前期（2分），Ⅰ度肥胖（3分），Ⅱ度肥胖（4分）。

3.1.3 脂肪肝程度 参考《超声医学》[7]、《超声诊断学》[8]将脂肪肝分为轻、中、重度，2组患者于治疗前后行肝脏B超检查并记录脂肪肝程度，分别计分：无（1分），轻度（2分），中度（3分），重度（4分）。

3.1.4 中医证候积分 根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]234中糖尿病症状分级量化表对患者治疗前后的临床症状分别计分：无（0分），轻（2分），中（4分），重（6分）。

3.1.5 安全性指标 血、尿、便常规，肾功能，记录出现的所有不良反应。

3.2 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[9]及临床症状拟定。显效：症状、体征消失，肝功能恢复正常，肝脏B超无脂肪肝表现；有效：症状、体征好转，肝功能ALT、AST、TG下降1/2，肝脏B超脂肪肝程度减轻；无效：症状、体征无明显变化，肝功能ALT、AST、TG下降，但不足治疗前的1/2，肝脏B超脂肪肝程度无减轻。

3.3 统计学方法 -采用SPSS 17.0统计软件，将所得数据计量资料用（±s）表示，进行 t 检验或方差分析，计数资料用卡方检验或秩和检验。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组患者临床疗效比较 治疗组30例中，显效14例，有效11例，无效5例，总有效率83.33%；对照组30例中，显效10例，有效8例，无效12例，总有效率60.00%。2组总有效率比较，治疗组优于对照组（P＜0.05）。

3.4.2 2组患者BMI、WHR比较 2组患者治疗前后组内比较、组间比较均无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 治疗组与对照组治疗前后BMI、WHR比较（±s）

表1 治疗组与对照组治疗前后BMI、WHR比较（±s）

组别 例数 B M I（k g/m 2） W H R治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 3 0 2 8.0 2 4±2.1 2 1 2 7.1 0 8±1.8 2 9 0.9 7 6±0.1 0 1 0.9 5 6±0.7 7 3对照组 3 0 2 8.8 3 5±3.4 5 1 2 8.0 1 7±3.2 1 4 0.9 6 4±0.0 6 0 0.9 5 3±0.0 6 2

3.4.3 2组患者FPG、2hPG、HbA1c比较 见表2。

表2 治疗组与对照组治疗前后FPG、2hPG、HbA1c比较（±s）

表2 治疗组与对照组治疗前后FPG、2hPG、HbA1c比较（±s）

注：*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 例数 F P G（m m o l/L） 2 h P G（m m o l/L） H b A 1 c（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 3 0 9.9 7 3±3.0 0 0 7.2 9 9±1.1 9 5 1 3.3 2 9±3.4 5 1 8.9 0 9±2.0 4 8* 8.3 9 0±1.5 6 9 6.9 6 3±0.9 0 2对照组 3 0 9.6 8 3±2.2 6 1 6.9 3 1±0.6 7 9 1 3.1 7 7±3.0 3 9 8.6 0 0±1.1 9 4* 8.7 0 7±1.1 7 6 7.0 0 7±0.5 9 8

3.4.4 2组患者转氨酶指标比较 见表3。

表3 治疗组与对照组治疗前后转氨酶指标比较（±s）

表3 治疗组与对照组治疗前后转氨酶指标比较（±s）

注： 与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

组别 例数 ALT（U/L） AST（U/L） GGT（U/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 30 27.043±16.426 22.141±7.383* 23.290±13.592 20.270±5.547*△ 47.133±49.663 30.101±10.459**△△对照组 30 29.297±15.857 27.530±13.538* 26.793±14.694 25.580±10.895* 51.423±51.842 44.087±23.458**

3.4.5 2组患者血脂指标比较 见表4。

表4 治疗组与对照组治疗前后血脂指标比较（±s）

表4 治疗组与对照组治疗前后血脂指标比较（±s）

注：*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 例数 TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 30 6.369±1.5535.130±0.999 3.772±3.835 2.334±1.865* 3.434±1.128 2.506±0.684 1.191±0.500 1.091±0.321对照组 30 5.748±0.8594.961±0.819 2.794±1.949 2.123±0.560* 3.332±0.858 2.722±0.742 1.340±0.516 1.174±0.255

3.4.6 2组患者肥胖程度、脂肪肝程度、中医证候积分比较 见表5。

表5 治疗组与对照组治疗前后肥胖程度、脂肪肝程度、中医证候积分比较 分

3.5 不良反应 观察期间，2组患者均未发现肾功能损害及其他不良事件。

4 讨论

T2DM的发病机制普遍认为是胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗（IR）两大方面，而IR贯穿T2DM发病的始终；NAFLD的发病机制复杂，目前研究结果显示其发病因素包括IR、氧化应激、胆汁酸代谢紊乱、自噬肠道菌群紊乱、免疫细胞、遗传、铁超载、慢性应激等[10]。研究表明NAFLD患者在肌肉、肝脏及脂肪组织中IR发生率较高，即使排除超重和肥胖受试者，IR的增加也会提高脂肪变性的发生率[11-12]。所以NAFLD和T2DM之间关系密切，二者有共同的发病机制，包括胰岛素抵抗、高胰岛素血症、脂类代谢异常、氧化应激和炎症等[13]。

中医无NAFLD的病名，根据其发病特点及临床表现可归属于“胁痛”“肝着”“痰痞”“痰浊”“积聚”等范畴。多数学者认为其病因病机是因长期嗜食肥甘，加之懒于劳作，或因七情内伤、调摄失当，或因不慎感受湿邪疫毒，使脾失健运，肝失疏泄，最终导致水谷化生精微不利，凝聚成湿为痰，阻于肝络而发病[14]。也有学者认为本病有内、外两个因素：在外由于高热量饮食，致使脂类代谢产物不断堆积，此谓中医所言过食肥甘引起痰浊内生；在内由于肝脏代谢分泌功能紊乱，血中的脂蛋白、葡萄糖等产物不能有效分解，停聚在血及肝脏中，发生内源性高血脂症[15]。目前关于中医治疗NAFLD取得不错疗效的报道较多，常见有化痰消瘀法、疏肝泻浊法、健脾补肾法、疏肝清热祛湿法等，但尚处在探索阶段。

我们认为T2DM合并NAFLD的病因病机与心也有密切联系。《素问·经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”说明消渴之人，首先伤津，必大量饮水自救；而水停胃脘，水之阴寒随浊气上至于心，游溢心脉，浊蒙心窍，日久侵乘阳位，心神难收，心火不能归于心而被暗耗。肝为心之母，假借君火协肝火，共操舒展阳气之神机，但因心神消耗而气阻，清气不能正常转运、布息，致使津液失布，停聚肝脉发为本病。方中用党参、当归补气血以养心神；牛膝、生地补肾水，肾水上荣于心，补养心神；黄芪、白术健脾益气以行气通脉；菖蒲、茯神开心窍、敛心神；麦冬、花粉生津止渴，补肺阴，肺为肾母，补肺阴以滋肾水，进而补心神；柴胡、枳壳、川芎、茵陈疏肝通脉，清利湿热。全方通过养心神以通肝脉，寓通于补，辨病辨证辨因互参。

2组患者治疗后糖脂、转氨酶等指标均较治疗前改善，治疗组临床疗效及治疗后AST、GGT、中医证候积分改善程度均明显优于对照组（P＜0.05，P＜0.01），说明中医补心通脉法联合西药治疗2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病有较好的临床疗效，能有效改善肝功能，缓解临床症状。在改善肥胖程度和脂代谢紊乱等方面，虽未得出有效结果，但因观察周期仅3个月，有待今后延长观察周期以考证。

[1]CHEN B，LI L I. Therapeutical Effect of Ganoderma Triterpene on Non-alcoholic Fatty Liver in Mice[J]. Chinese Journal of Modern Applied Pharmacy，2014，31（2）：148.

[2]刘东慧，颜勇，刘美晓，等.2型糖尿病与非酒精性脂肪性肝病[J].承德医学院学报，2017，34（1）： 57.

[3]《中国糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2004：56.

[4]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2006年2月修订）[J].现代消化及介入诊疗，2007，12（4）：266.

[5]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002.

[6]董砚虎，孙黎明，李利.肥胖的新定义及亚太地区肥胖诊断的重新评估与探讨[J].辽宁实用糖尿病杂志，2001，9（2）：5.

[7]周永昌，郭万学.超声医学[M].北京：科学技术文献出版社，1994：603.

[8]康永军.超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1997：106.

[9]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：25.

[10]王虎，滕田，王莉，等.非酒精性脂肪性肝病发病机制的研究进展[J].临床肝胆病杂志，2017，33（4）：769.

[11]ALAM S，MUSTAFA G，ALAM M，et al. Insulin resistance in development and progression of nonalcoholic fatty liver disease[J]. World J Gastrointest Pathophysiol，2016，7（2）：211.

[12]YKI-JÄRVINEN H.Liver fat in the pathogenesis of insulin resistance and type 2 diabetes[J].Dig Dis，2010，28（1）：203.

[13]袁宁.降糖药物与非酒精性脂肪性肝病的相关研究进展[J].中国糖尿病杂志，2016，24（2）： 177.

[14]隋晓丹，邓厚波，刘铁军.中医药防治非酒精性脂肪肝病的研究进展[J].世界华人消化杂志，2013，21（18）：1708.

[15]徐三鹏，白洲霞，杨少军.从“浊毒”探讨非酒精性脂肪性肝病发病原因[J].辽宁中医药大学学报，2017，19（1）：92.