无牵引床下股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折

陈朝伟，赵 刚，金军伟，和桓德，胡付立，秦 雨，尹永辉

·临床论著·

无牵引床下股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折

陈朝伟，赵 刚，金军伟，和桓德，胡付立，秦 雨，尹永辉

目的探讨股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗老年股骨转子间骨折在无牵引床下的复位方法及临床效果。方法对54例老年股骨转子间骨折患者根据内固定方式分为股骨近端锁定钢板治疗组(26 例，LCP组)和PFNA治疗组(28 例，PFNA组)。对两组的手术时间、住院时间、术中出血量、术后复位质量、骨折愈合时间、深静脉血栓形成及髋关节内翻例数进行比较，并按照髋关节Harris评分评价两组治疗效果。结果患者均获得随访，时间3～12个月。两组骨折复位质量、骨折愈合时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术时间、术中出血量比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组深静脉血栓形成及髋关节内翻发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。髋关节Harris评分优良率PFNA组高于LCP组，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论在无牵引床条件下使用PFNA治疗老年股骨转子间骨折，能达到较好的治疗效果，其临床疗效与LCP效果相似。

股骨近端防旋髓内钉；股骨转子间骨折；无牵引床

股骨转子间骨折的手术治疗主要分为髓内固定系统和髓外固定系统，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是髓内固定方式。2014年1月～2016年1月,我科在无骨科牵引床条件下开展PFNA手术治疗老年股骨转子间骨折患者，取得了较好的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组54例，男26岁，女28岁，年龄52～89岁。根据内固定方式的不同分为股骨近端锁定钢板(LCP)治疗组(LCP组)和PFNA治疗组(PFNA组)。① LCP组：26 例，男14 例，女12 例，年龄52～88岁。 Evans分型：Ⅱ型4 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型7 例，Ⅴ型6 例。合并症：高血压病12 例，糖尿病10 例，慢性肺功能不全5 例，冠心病5 例，脑血管疾病6 例。② PFNA组：28 例，男12 例，女16 例，年龄60～89岁。Evans分型：Ⅱ型4 例，Ⅲ型11 例，Ⅳ型5 例，Ⅴ型8 例。合并症：高血压病16 例，糖尿病13 例，慢性肺功能不全8 例，冠心病12 例，脑血管疾病10 例。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2术前处理患者常规行皮肤牵引术，摄胸片，做心电图、心脏彩超、腹部彩超、肺功能检查，评估患者心肺功能，预测患者手术耐受程度，并请相关科室诊治合并症，评估手术风险，术前30 min均给予头孢呋辛钠1.5 g。

1.3手术方法全身麻醉或者硬膜外麻醉。手术均在普通手术台上进行。① LCP组：患者平卧位，取患侧股骨大转子尖部以下外侧切口长约10 cm，显露股骨转子，复位骨折。在C臂机透视监控下置入LCP钢板，钻入3枚克氏针至股骨头软骨下1.0～2.0 cm，复位钳夹持股骨远端，透视蛙式位了解空心钉及骨折端位置，直至位置良好后拧入3枚空心加压螺钉，再用螺钉锁定远端钢板，冲洗切口，放置引流管后缝合切口。② PFNA组：患者健侧肢体截石位(见图1)，取患侧股骨大转子顶尖部处以上外侧切口长4 cm，助手牵引下闭合复位骨折端后维持至髋关节轻度内收、内旋；C臂机透视下满意复位后置入定位导针，用软钻头扩髓腔，置入PFNA主钉，拔出导针，安装体外瞄准器，引导下钻入导针至股骨软骨面下0.5～1.0 cm，透视导针位置位于股骨颈中下1/3后空心钻破开股骨外侧皮质，测量螺旋刀片深度，使螺旋刀片置于解锁状态，透视下打入螺旋刀片后锁定，再在外展瞄准器引导下静态锁定远端螺钉，冲洗切口，放置引流管后缝合切口。

1.4术后处理使用抗生素(头孢呋辛钠)至术后24 h，术后12 h起给予皮下注射低分子肝素钠3 000 IU预防深静脉血栓形成。术后第1天监测血常规、电解质、凝血功能，并根据血常规情况决定是否输血。观察切口引流量，术后第2天拔除引流管。然后逐渐开始股四头肌等长收缩及髋膝关节屈伸训练，术后3 d摄X线片复查了解内固定位置，术后2周后逐渐行患肢不负重下床活动。术后第1、2、3、6个月及1年摄X线片复查了解骨折愈合情况，并根据骨折愈合情况决定何时负重及完全负重时间。如存在患侧肢体持续肿胀情况，行下肢血管彩超检查有无深静脉血栓形成，并根据结果决定是否进一步抗凝治疗。

图1 无牵引下PFNA手术体位(健侧肢体截石位)

1.5观察指标与疗效评价记录患者的手术时间、住院时间、术中出血量、骨折复位质量及骨折愈合时间；其中骨折复位质量以术后首次所摄X线片为准，测量骨折块移位≤4 mm为满意，>4 mm为不满意；骨折愈合时间以术后首次所摄X线片显示骨折线消失为准。记录两组患者深静脉血栓形成和髋关节内翻的例数。采用髋关节Harris评分评价患者骨性愈合时髋关节活动及功能， 90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<69分为差。

2 结果

患者均获得随访，时间3～12(8.73±2.34)个月。

2.1手术相关指标见表1。两组骨折复位质量、住院时间、骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组手术时间及术中出血量比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2临床疗效及并发症见表2。两组临床治疗效果优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组深静脉血栓形成和髋关节内翻发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组临床疗效及并发症发生率比较

图2 患者,男,62岁,股骨转子间骨折, Evans分型Ⅴ型, 行PFNA内固定 A.术前X线片，显示大小转子骨折;B.术后2 d X线片，显示PFNA固定后骨折复位满意;C.术后20周X线片，显示骨折愈合 图3 患者,女,59岁,股骨转子间骨折,Evans分型Ⅴ型，行LCP内固定 A.术前X线片，显示大转子骨折，小转子劈裂;B.术后3 d X线片，显示骨折复位满意；C.术后第24周X线片，显示骨折骨性愈合

2.3典型病例见图2～3。

3 讨论

常规PFNA操作通常在骨科牵引床持续牵引下进行[1]，具有以下优点：① 骨科牵引床牵引作用力持续稳定，骨折端复位满意后在持续作用力维持下不容易发生再移位及股骨短缩；② 恒定的持续牵引状态下，内旋内翻髋关节不易造成骨折端移位，更容易暴露股骨转子尖部，消毒范围局限在股骨段，利于手术操作的完成[2]；③ 骨牵引床外展臂更利于C臂机透视，从而使操作更加安全。基层医院由于设备简陋，不具备手术牵引条件，我们在无骨科牵引床条件下行PFNA内固定时做了如下调整和替代。首先，在体位摆放上，需要将健侧肢体屈曲外展成截石位，并去除健侧下肢手术台面，这样有利于暴露髋部，利于C臂机的透视操作，升高手术台方便C臂机旋转，在透视的过程中尽量使C臂机从手术台下旋转，以保持手术操作区域的无菌。其次，患侧肢体需消毒至膝关节平面以下，无消毒区域使用无菌单彻底包裹，使助手可以轴向牵引患肢，方便手术操作。最后，术前常规皮肤牵引利于骨折端的复位和手术的操作。具体的PFNA内固定操作方式大体一致，徒手牵引患肢不能做到持续、恒定的牵引力，但在牵引患肢时需要做到以下几点：① 闭合复位骨折端时尽可能牵引开骨折端，C臂机透视下如果存在前后移位，可使用克氏针撬拨复位，过度牵引利于骨折端移动，使复位质量满意。② 复位满意后需要保持患侧肢体轻度内旋、内收，维持较小的牵引力以不至于发生髋关节内翻即可，当置入导针后用软钻头扩髓时，应尽量牵引，甚至需要过度牵引，从而有利于扩髓顺利，不至于发生导针切割。③ 置入主钉时需要牵引维持骨折端位置，并使主钉进入位置稍深，以螺旋刀片孔上缘切线至股骨颈中下1/3为宜，以便在安装外置瞄准器或者牵引力不足时主钉有一定的拔出；同时保持下肢轻度内旋，使螺旋刀片的导针水平进入股骨颈内而不丢失前倾角。④ 安装尾帽时需将髋关节内收以便操作顺利。

本研究中，PFNA治疗老年股骨转子间骨折的优良率达到64.3%(18/28)，在并发症的发生率方面虽无明显差别，其治疗效果与使用LCP相比仍具有优势，同时具备手术操作时间短、出血量少等特点，说明在合理的操作下，无骨科牵引床使用PFNA内固定治疗股骨转子间骨折也能达到较好的治疗效果。

本组病例样本量少，对照组设定为LCP内固定，因此其临床效果与牵引床下行PFNA内固定是否一致尚不能确定，且远期临床效果尚需进一步观察。

[1] 张逸飞,谢武昆,周业金,等. 股骨近端防旋髓内钉治疗高龄股骨转子间骨折[J]. 临床骨科杂志,2017,20(1):93-94.

[2] 牛强卫. 防旋股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2017,20(2):195-196.

Proximalfemoralnailantirotationfortreatmentoffemoralintertrochantericfracturesinelderlypatientsundertheconditionsofnotractionbed

CHENChao-wei,ZHAOGang,JINJun-wei,HEHuan-de,HUFu-li,QINYu,YINYong-hui

(SectionⅠ,DeptofOrthopaedics,the152ndHospitalofPLA,Pingdingshan,Henan467000,China)

ObjectiveTo explore reduction method and clinical efficacy of proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in elderly patients under the conditions of no traction bed.MethodsThe 54 cases of femoral intertrochanteric fracture in elderly patients were divided into LCP group(26 cases) and PFNA group(26 cases) based on internal fixation type. The operation time,hospitalization time,intraoperative blood loss, postoperative reduction quality, fracture healing time, the cases of hip varus and deep vein thrombosis were compared and analyzed. The treatment effect of hip joint after surgery was evaluated based on Harris scores.ResultsThe patients were followed up for 3～12 months. The differences in postoperative reduction quality, fracture healing time, hospitalization time were no statistically significant between the two groups (P>0.05). And the differences in operation time, intraoperative blood loss were statistically significant (P<0.05). The cases of deep vein thrombosis and the hip varus had no significant differences between the two groups (P>0.05).PFNA group′s postoperative excellent-good rate was higher than LCP group in the evaluation of clinical efficacy of hip joint,but there was no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionsPFNA can achieve good treatment effect in treating elderly femoral intertrochanteric fracture under the conditions of no traction bed. The clinical efficacy is similar to LCP′s.

proximal femoral nail antirotation; femoral intertrochanteric fractures; no traction bed

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.026

解放军第152医院骨一科，河南 平顶山 467000

陈朝伟，男，主治医师，主要从事创伤、脊柱研究，E-mail：king6855@126.com；

赵 刚，男，硕士，主任医师，通讯作者，主要从事创伤、脊柱研究，E-mail：zhg152@163.com

R 683.42; R 687.33

A

1008-0287(2017)06-0713-04

(接收日期：2017-08-14)