闭合复位经皮空心螺钉固定治疗Herbert B1、B2型腕舟状骨骨折

白云鹏,沈燕国,曹师锋,厉国定

·临床论著·

闭合复位经皮空心螺钉固定治疗Herbert B1、B2型腕舟状骨骨折

白云鹏,沈燕国,曹师锋,厉国定

目的探讨闭合复位经皮空心螺钉固定治疗轻微移位腕舟状骨骨折的临床疗效。方法对15例Herbert B1、B2型腕舟状骨骨折患者采用闭合复位经皮空心螺钉固定治疗。术后定期摄腕关节X线片评价骨折愈合情况，采用改良Mayo腕关节功能评分及疼痛VAS评分评价功能情况。结果15例均获得随访，时间6～24 个月。患者骨折愈合时间6～12周，未出现骨不愈合及骨坏死。末次随访时，Mayo评分80～100分，其中优11例，良4例；VAS评分为0～3分。结论闭合复位经皮空心螺钉固定创伤小，能最大程度保护舟状骨周围血供，有效避免了舟状骨坏死的发生，且固定牢靠，允许早期功能锻炼，术后功能恢复优良，是治疗Herbert B1、B2型腕舟状骨骨折的有效方法。

舟状骨骨折;经皮空心螺钉;骨折固定术，内

腕舟状骨骨折大多为跌倒时手掌背伸撑地桡骨远端撞击舟状骨所致。对于存在明显移位或腕关节脱位的不稳定骨折，大多需采用手术治疗；对于稳定型的舟状骨结节骨折或Herbert A2型不完全骨折，采用拇外展位管形石膏固定常可获得较好的预后；但对于移位轻微的Herbert B1型和B2型骨折的治疗方法仍存在较大争议。随着微创技术的发展，越来越多的学者认为经皮微创内固定手术可获得较好的临床疗效和更低的并发症发生率[1-2]。本研究对我科2011年1月～2015年12月采用经皮空心加压螺钉治疗15例腕舟状骨骨折患者的资料进行分析，评价其疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例选择纳入标准：① 受伤3周以内的新鲜骨折 ；② Herbert分型B1、B2型；③ 采用闭合经皮加压螺钉内固定治疗；④ 随访资料完整。排除标准：① 陈旧性骨折；② 合并有严重骨质疏松症、肾功能不全、代谢性疾病等可能影响骨愈合的疾病；③ 既往有较严重的腕关节炎；④ 依从性差,未按要求进行功能锻炼和随访的患者。

1.2病例资料本组选择符合标准者15例，男12例，女3例,年龄14～36岁。Herbert分型：B1型5例，B2型10例。致伤原因：车祸伤3例，摔伤10例，运动伤2例。伤后至手术时间2～15 d。

1.3手术方法13例臂丛神经阻滞麻醉，2例全身麻醉。患者取仰卧位，患肢外展放置于上肢手术台上，上臂根部充气囊止血带。腕关节背伸尺偏，拇指内收，可于掌侧较为清晰地触及舟状骨结节并以此为进针点，置针方向指向桡骨远端背侧Lister结节，克氏针于近端撬拨复位满意后再向近端打入，C臂机透视下确认骨折复位满意且导针穿过骨折线并全程位于舟状骨内。于进针点处做0.5 cm切口，测量深度，电钻开口并做埋头处理，置入空心拉力螺钉或Herbert螺钉，拔出导针后，被动活动腕关节并再次C臂机透视确认固定牢靠。缝合皮肤伤口，拇指人字形短臂石膏外固定。

1.4术后处理石膏固定2～3周后即可开始逐步功能锻炼，分别于术后2、4、6、8、12周和6个月摄X线片；之后每隔半年摄X线片复查，评估骨折愈合情况。同时随访腕关节功能情况。

1.5评价指标骨折愈合时间按照影像学愈合标准，即X线片骨折线消失并有连续性骨小梁，如难以确认则加做CT检查。功能评价采用改良Mayo评分标准： 90～100分为优， 80～89分为良， 60～79分为可，<60分为差。主观感觉采用疼痛VAS评分。

2 结果

15例均获得随访，时间6～24个月。骨折愈合时间6～12周，未出现骨不愈合或骨坏死。末次随访时，腕关节改良Mayo评分为80～100分，其中优11例，良4例；VAS评分为0～3分。未出现感染、创伤性骨关节炎、腕关节僵直等并发症。患者均恢复正常工作。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1舟状骨骨折的分型及治疗方法选择腕舟状骨骨折是最常见的腕部骨折之一，发病率仅次于桡骨远端骨折，占上肢骨折的11%，占所有腕骨骨折70%～80%[3]。腕舟状骨骨折常见分型有3种：Mayo分型、Russe分型和Herbert分型，其中最常用的是Herbert分型。Herbert分型将舟状骨骨折分为4型，A型为稳定性骨折，包括舟状骨结节骨折(A1)和腰部不全骨折(A2)；B型为不稳定性骨折，包括远端斜行骨折(B1)，腰部完全骨折(B2)，近端骨折(B3)，骨折伴脱位(B4)，粉碎性骨折(B5)；C型为石膏外固定后延迟愈合；D型为骨不愈合，包括纤维性不愈合(D1)和硬化性不愈合(D2)。绝大多数A型骨折因稳定性好，且舟状骨远端血供相对丰富，采用保守治疗极少有不愈合和骨坏死发生，预后良好[4]。对于舟状骨近端骨折、骨折脱位、粉碎性骨折和骨折不愈合保守治疗不愈合率高，公认需采用手术治疗。而对于不稳定但移位轻微的B1和B2型骨折，目前治疗方式仍存在较大争议。

图1患者，男，20岁，左腕舟状骨骨折，HerbertB2型A.术前正、侧位X线片，显示腕舟状骨腰部完全骨折，骨折端轻微分离；B.经皮Herbert螺钉固定术后正、侧位X线片，显示腕舟状骨骨折解剖位置恢复，加压固定，螺钉完全位于骨内，未切出关节面

3.2舟状骨的解剖特点及手术要点腕舟状骨在腕关节解剖结构中占有重要位置，其横跨两排腕骨，与桡骨远端、月骨、头状骨、大多角骨、小多角骨构成关节。其表面80%均为关节软骨所覆盖，主要从附着在舟状骨上的韧带获取营养，包括桡舟头韧带和腕骨间背侧韧带，其中70%以上的血供来自从舟状骨远端背侧进入的桡动脉腕背支，由远及近为舟状骨提供滋养。因此，腰部和近端血供相对缺乏，容易产生延迟愈合和不愈合，在治疗过程中尤其要保护血供，即舟状骨周围软组织附着。准确的术前评估非常重要，术前应常规摄腕关节中立位、正位、侧位、旋后30°斜位X线片，明确骨折线位置和移位方向；摄极度桡偏位、极度尺偏位和握拳位X线片以明确腕关节稳定性；必要时加做腕关节三维CT，以帮助术前评估舟状骨骨折三维构象，有利于提高术中导针置入的成功率。术中需使腕部轻度尺偏，拇指内收，可于掌侧清晰触及舟状骨结节，置针方向大体为指向Lister结节方向，略有个体差异，需术中透视定位。术中尽量减少穿针次数，置钉前一定要确认导针完全位于骨内，避免反复置钉造成血供破坏。关于采用掌侧入路还是背侧入路，目前尚无统一意见。有报道[5]显示，掌侧入路置入空心螺钉可能会对桡舟关节面造成损伤，从而导致创伤性关节炎的发生。根据舟状骨血供特点，尽量不去激惹占主要血供的腕背侧韧带，可能会减少术后骨不愈合或骨坏死的风险[6]。

3.3舟状骨骨折内固定物的选择关于内固定物的选择，国内外学者观点也不统一。近年来国外一些系统综述也认为以往对于腕舟状骨骨折治疗方法的研究因文献质量及证据等级的原因，尚不能得出最佳的治疗方案[7]。一些学者认为[8],经皮克氏针内固定可以达到固定效果，有操作简便、费用低且对骨折周围血供破坏小、可允许患者早期功能锻炼等优点。但也有研究者认为[9]，由于克氏针产生的稳定性只是角稳定，无法产生骨折端加压，不能达到关节内骨折所要求的绝对稳定。且克氏针留于皮外有感染风险，埋于皮内还需二次手术取出内固定，延长了患者的治疗时间。闭合复位经皮加压螺钉内固定既可以最大限度地保护舟状骨周围血供，又可以用加压螺钉达到骨折端的牢固固定，满足了关节内骨折的治疗要求；而且术后仅需2～3周即可拆除石膏进行功能锻炼，可早期恢复腕关节功能，避免关节僵直和废用性骨质流失。本组15例轻微移位舟状骨骨折采用经皮加压螺钉内固定，无不愈合病例，均获得早期功能恢复。

综上所述，Herbert B1、B2型腕舟状骨骨折采用闭合复位经皮空心加压螺钉固定创伤小，能最大程度保护舟状骨周围血供，有效避免了舟状骨坏死的发生，且固定牢固，允许早期功能锻炼，术后功能恢复良好，临床疗效满意。

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ClosedreductionandpercutaneoushollowscrewfixationfortreatmentofHerberttypeB1,B2acutescaphoidfractures

BAIYun-peng,SHENYan-guo,CAOShi-feng,LIGuo-ding

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofPudongNewDistrictofShanghai,Shanghai201299,China)

ObjectiveTo investigate the effect of closed reduction and percutaneous hollow screw fixation for the treatment of scaphoid fractures with slight displacement.MethodsThe 15 cases of scaphoid fractures of type B1 and type B2 according to Herbert classification were treated with closed reduction and percutaneous hollow screw fixation. The positive and lateral and oblique radiographs of the wrist were taken regularly to evaluate the fracture healing. The modified Mayo wrist function score and VAS were used to evaluate function results.ResultsAll 15 patients were followed up for 6～24 months. All patients achieved bone union without nonunion or osteonecrosis. The Mayo score was 80～100 points at the last follow-up. Among them, 11 cases were excellent, 4 cases were good. The VAS was 0～3 points.ConclusionsClosed reduction and percutaneous hollow screw fixation can minimize soft issue dissection to protect peripheral blood supply, which effectively avoid the bone necrosis, allow patients to do early functional exercise after operation, which is an effective method for the treatment of Herbert type B1, B2 of wrist fracture of scaphoid bone.

scaphoid bone fractures; percutaneous hollow screw; fracture fixation， internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.018

上海市浦东新区人民医院骨科,上海 201299

白云鹏,男,硕士,医师,主要从事创伤骨科研究,E-mail:polity2008@aliyun.com

R 683.41；R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0688-03

(接收日期：2017-08-18)