关节镜下治疗65岁以上老年肩袖损伤

李 嘉,戴海峰,赵 杨,刘莎莎,徐 丛

·临床论著·

关节镜下治疗65岁以上老年肩袖损伤

李 嘉,戴海峰,赵 杨,刘莎莎,徐 丛

目的探讨关节镜下治疗>65岁老年肩袖损伤的临床效果。方法对28例>65岁肩袖撕裂患者行全关节镜或肩关节镜辅助小切口治疗,比较手术前后的疼痛VAS评分、UCLA肩关节评分及ASES评分,评价术后肩关节功能恢复情况。结果患者均获得随访,时间24～36(28.6±2.8)个月。术后无感染、切口不愈合、二次撕裂等并发症发生。患者的VAS评分、ASES评分、UCLA评分分别由术前的(8.1±0.2)分、(27.8±12.5)分、(17.7±0.6)分改善至末次随访时的(0.9±0.1)分、(76.4±10.3)分、(33.8±0.4)分,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论关节镜下治疗>65岁老年肩袖损伤术后疼痛缓解满意,肩关节功能恢复明显。

肩袖损伤;老年人;关节镜检查

肩袖撕裂的发病率与年龄有明显的正相关性,在>65岁人群中发病率约为25%,而在>80岁人群中发病率则达到50%[1-3]。合并肩袖撕裂的老年人经常伴有肩部剧烈疼痛和明显功能障碍,对于此类患者,既往的理论更倾向于保守治疗或者单纯行关节清理、肩峰成形术治疗,虽然肩部疼痛短期缓解满意,但长期疗效和肩关节功能恢复不佳。随着关节镜技术的进步,大量研究证明关节镜下修复肩袖撕裂有较好的临床功能。良好的肩袖修复能明显提高生活质量,但对于>65岁的老年患者,关节镜下修复肩袖撕裂仍是个巨大挑战。一方面,老年人对于肩关节功能需求日益增高,但常合并高血压、糖尿病、心脑血管等相关疾病;另一方面,老年患者肌腱质量较差,较大的撕裂面积和明显的骨质疏松等情况影响肌腱愈合。本研究对2011年5月～2013年6月在我科行肩关节镜下肩袖修补术治疗的28例>65岁患者资料进行分析,评估该术式的早期临床疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1病例选择纳入标准:① 年龄>65岁;② 查体阳性体征且MRI检查证实存在肩袖撕裂。排除标准:① ≤65岁;② 合并粘连性肩关节囊炎、软骨损伤、肱盂关节不稳、既往关节手术等;③ >5 cm的巨大肩袖撕裂。

1.2病例资料本组28例,男9例,女19例,年龄66～76(68.54±3.5)岁。左侧12例,右侧16例。15例有明确外伤史,13例自述无明显外伤史。患者术前均行肩关节正位及冈上肌出口位X线、肩关节三维CT检查,了解患者肱骨近端骨质情况及肩峰退变情况;行MRI检查明确肩袖撕裂、关节盂唇及肱二头肌肌腱损伤情况。依据Bigliani肩峰分型标准:Ⅰ型7例,Ⅱ型11例,Ⅲ型10例。根据MRI检查结果对撕裂大小进行评估分类:小撕裂(<1 cm)4例,中撕裂(1～3 cm)15例,大撕裂(3～5 cm)9例。

1.3手术方法全身麻醉。血压控制在12.0～13.3/8.0～9.3 kPa。患者健侧卧位,患肢外展20°～30°,前屈20°牵引架皮肤牵引。建立后侧入路,观察肱盂关节内部结构,检查肱二头肌长头腱、上盂唇、冈上肌肌腱损伤情况,了解患处软组织弹性;随后建立前方入路,处理后方盂唇、肩袖病变;再建立肩峰外侧入路,彻底清除肩峰下纤维脂肪、滑囊等组织。对合并肩峰撞击征者行肩峰成形术,增大肩峰下间隙,判断肩袖撕裂的部位、形态及大小,松解并新鲜化肩袖后复位,骨性刨刀修整肱骨大结节至均匀渗血。对于小撕裂,采用1～3枚ø 5.0 mm带线锚钉单排固定;对于中撕裂或大撕裂采用双排缝合桥技术固定。术中镜下探查25例为肩袖全层撕裂,3例为肩袖关节面侧部分撕裂转全层撕裂后缝合治疗;12例累及1条肩袖肌腱,16例累及2条或以上肩袖肌腱;12例合并关节软骨退变,18例患者合并肩峰撞击征;术中使用全关节镜下修复肩袖撕裂21例(单排固定12例,双排固定9例),关节镜辅助小切口治疗7例(单排固定3例,双排固定4例)。

1.4术后处理使用外展包固定患肢于外展45°。术后0～6周肩关节主动钟摆和被动前屈上举活动,上举≤90°,术后4周开始外旋活动,第6周恢复肩关节正常活动范围,第12周开始肌肉力量锻炼。术后定期门诊随访指导功能锻炼。采用疼痛VAS评分评估患者治疗前后的疼痛情况,采用UCLA肩关节评分及ASES评分评估肩关节功能恢复情况。

2 结果

患者均获得随访,时间24～36(28.6±2.8)个月。术后无感染、切口不愈合、二次撕裂等并发症发生。3例术后2～3个月内并发粘连性肩关节囊炎,给予肩关节局部封闭、手法松动治疗后肩关节活动度恢复满意。末次随访时患者VAS评分、ASES评分、UCLA评分与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。使用UCLA肩关节评分系统综合评定疗效:优22例,良 4 例,差2例。患者末次随访时肩关节活动度与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

典型病例见图1。

3 讨论

与年轻患者不同的是,老年患者肩袖撕裂的致病因素多与关节结构退变和慢性损伤有关[4]。研究表明,肩袖撕裂的大小和患者年龄相关,Gumina et al[5]对586例年龄46～73岁接受关节镜手术的肩袖撕裂患者进行回顾性研究,结果显示小撕裂的平均年龄约为53.8岁,大撕裂的平均年龄约为66.8岁,巨大撕裂的平均年龄约为69.4岁。对于老年肩袖撕裂患者,单纯给予保守治疗效果不佳,而传统的单纯肩峰下减压和清创治疗只能短期缓解疼痛和改善肩部功能[6]。Flurin et al[7]通过多中心、随机对照研究比较了154例年龄>70岁的肩袖撕裂患者,结果显示关节镜下肩袖修补组的效果明显优于单纯减压组。因此,随着对疾病认识的提高和技术的发展,更多的医师倾向于使用关节镜下肩袖修补技术治疗老年患者的肩袖撕裂。

表1 患者术前与末次随访VAS、ASES、UCLA评分比较(n=28,分,

表2 患者术前与末次随访肩关节活动度比较

图1 患者,男,66岁,右侧肩袖全层撕裂 A.术前X线片,显示关节退变;B、C.术前MRI显示肩袖全层撕裂,撕裂3 cm;D、E.镜下肩袖撕裂表现及植入锚钉;F.术后CT三维重建,显示锚钉位置满意;G、H.术后1、3个月X线片,显示锚钉固定确切、无松动;I.术后6个月MRI,显示肩袖愈合良好

Miyazaki et al[8]对168例年龄65～83岁患者进行肩袖修补手术,平均随访50.1个月,术后UCLA评分测定优良率为80.4%。Djahangiri et al[1]对 44例65岁以上肩袖撕裂患者随访24～112个月,结果显示31例(70%)患者得到良好的腱骨愈合,所有患者Constant评分由术前平均49分(5～74分)上升至术后平均78分(23～100分),术后平均满意率95%。我们认为,手术效果的改善归功于现代关节镜手术具有更小的创伤、更熟练的手术技术、更先进的快速康复理念。此外,双排固定和线桥缝合等技术的发展,使得老年肩袖撕裂缝合后腱骨愈合有更大接触面积和稳定性,临床效果满意[9]。本组患者末次随访时VAS、ASES、UCLA评分分别为(0.9±0.1)分、(76.4±10.3)分、(33.8±0.4)分,肩关节功能末次随访时较术前明显改善,表明65岁以上老年肩袖撕裂患者行肩袖修补术治疗效果确切。

关节镜治疗肩袖撕裂的手术方式主要有开放式、关节镜辅助和全关节镜下3种方式。开放式修复肩袖撕裂由于创伤大、并发症多，不适合>65岁老年人群；另两种手术方式选取哪一种一般依据术者术前对肩袖损伤的预判和手术偏好。目前较多的学者认为,全关节镜下修复老年肩袖撕裂更具有临床优势[6, 10]。本组中使用全关节镜下修复肩袖撕裂21例,关节镜辅助治疗7例,采用这两种手术方式的患者在肩关节活动度方面均较术前改善明显。本组中未发现有术后再撕裂情况,这可能与本组患者样本量少和排除巨大撕裂患者有关。此外,在随访中有3例患者术后2～3 个月内并发粘连性肩关节囊炎,考虑与患者术后持续肩关节外展包固定有关。

本组短期随访的结果显示:>65岁肩袖损伤患者行关节镜下肩袖修补术治疗,术后疼痛缓解,功能恢复满意,病灶大小与手术效果无关。

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Treatmentofrotatorcuffinjuriesbyusingarthroscopyinpatientsover65yearsold

LIJia,DAIHai-feng,ZHAOYang,LIUSha-sha,XUCong

(DeptofJointSurgery,theAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,Chengde,Hebei067000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of arthroscopic treatment for rotator cuff injuries in elderly patients over 65 years old.MethodsThe 28 patients with rotator cuff tear were treated by whole arthroscopic or arthroscopic assisted small incision surgery. The pain visual analogue scale (VAS),ASES and shoulder joint score system (UCLA) were compared. The recovery of shoulder function after surgery was also evaluated.ResultsAll patients were followed up for 24～36 (28.6±2.8) months. There was not complication such as infection, incision without healing, secondary laceration. The average preoperative VAS, ASES and UCLA score were 8.1±0.2, 27.8 ± 12.5 and 17.7 ± 0.6. At the end of the follow-up, the average postoperative VAS, ASES and UCLA score were 0.9±0.1, 76.4±10.3 and 33.8±0.4. The differences between the preoperation date and the date of the last follow-up were significant (P<0.05).ConclusionsArthroscopic surgery for repair of rotator cuff injuries in patients over the age of 65 years leads to improved function and pain relief.

rotator cuff injuries; aged; arthroscopy

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.014

承德市科学技术研究与发展计划项目(编号:20157047)

承德医学院附属医院关节外科,河北 承德 067000

李 嘉,男,硕士,主治医师,主要从事运动医学研究,E-mail:lijiayisheng@163.com

R 686.1；R 687.4

A

1008-0287(2017)06-0679-04

(接收日期:2017-08-16)