一期后路病灶清除、植骨融合内固定治疗胸腰椎结核

陈鹏宇,徐永清,周田华,施荣茂

·临床论著·

一期后路病灶清除、植骨融合内固定治疗胸腰椎结核

陈鹏宇,徐永清,周田华,施荣茂

目的分析一期后路病灶清除、植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核的临床效果。方法对60例胸腰椎结核患者行一期后路病灶清除、植骨融合内固定术。采用ASIA分级评估手术前后脊髓神经功能，根据影像学资料评价术后畸形矫正情况和植骨融合情况。结果患者均手术顺利,未发生脊髓及神经根损伤情况,切口均一期愈合。患者均获得随访，时间12～48个月。术后脊髓神经功能ASIA分级明显改善：术前A级4例，B级6例，C级10例，D级22例，E级18例；术后A级1例，B级3例，C级8例，D级18例，E级30例。患者植骨均达到骨性融合。术后3个月后凸Cobb角从术前的32.5°±13.2°改善至17.5°±12.3°，差异有统计学意义(P<0.05)。未出现内固定松动或断裂、假关节、骨不连等并发症。结论一期后路病灶清除、植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核能有效纠正后凸畸形，并促进神经功能恢复，临床治疗效果好。

脊柱结核;病灶清除;植骨融合;后路

脊柱结核晚期通过侵犯椎体可累及脊柱前、中柱，造成脊柱失稳、椎体塌陷，并导致脊柱后凸畸形，常伴有脊髓受压，严重者导致截瘫。胸腰椎结核可出现疼痛、弯腰受限、寒性脓肿、窦道等症状。前后路联合入路治疗脊柱结核疗效肯定[1-2]，但对患者创伤大，恢复时间长，在一定程度上增加了患者经济负担。随着脊柱外科手术技术及内固定技术的发展，一期后路病灶清除、植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核被越来越多的脊柱外科医生所采用[3-5]。2011年1月～2016年1月，我科采用一期后路病灶清除、植骨融合内固定术治疗60例胸腰椎结核患者，取得较好的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组60例，男32例，女28例，年龄17～68岁。临床表现：均出现不同程度胸腰部疼痛、双下肢感觉、肌力减退，伴或不伴后凸畸形。所有患者经实验室检查、影像学检查并结合临床病史及查体确诊为胸腰椎结核。其中腰椎结核(L3～5)22例，胸腰椎结核(T11～L2)21例，胸椎结核(T5～10)17例；病灶平均累及椎体2.6个。本研究通过医院伦理委员会批准且患者均鉴署知情同意书。

1.2术前准备常规摄胸片并行血常规、尿常规、ESR、CRP等检查，排除活动期肺结核及急性粟粒性肺结核。使用四联抗结核药物(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治疗2～4周。加强营养，积极纠正患者贫血及低蛋白血症，待ESR<40 mm/1 h、Hb>100 g/L时进行手术。

1.3手术方法全身麻醉，患者俯卧位。C臂机透视定位病椎，以病椎为中心行后正中纵向切口，显露棘突、椎板及上下关节突。切除病椎一侧关节突、椎弓根和横突，于病变椎体邻近正常椎体上植入弓根螺钉，近端螺钉尽量靠上，远端螺钉尽量靠下。切除椎板显露椎管，使用神经拉钩将硬脊膜拉向内侧，显露出椎管前方的结核病灶，尖刀切开后纵韧带，清除病变椎体及病灶，待病灶清除干净椎管减压彻底后，大量生理盐水反复冲洗术区。安放并固定连接棒，缓慢矫正脊柱畸形。在病灶清除椎体间嵌入合适高度钛笼或cage (钛笼或cage内装入链霉素注射剂搅拌的自体骨或同种异体骨)。彻底冲洗手术区域，病灶局部在切口缝合前再次行链霉素及异烟肼注射剂局部用药。创面严格止血后，采用C臂机透视确认钉棒系统安放良好、后凸畸形矫正满意后，放置引流管，逐层缝合切口。

1.4术后处理密切观察患者生命体征及引流情况。术后48～72 h拔除引流管。采用四联抗结核药物连续治疗3个月后停用吡嗪酰胺，再用利福平、异烟肼、乙胺丁醇治疗12～18个月。定期复查血常规、肝肾功能、ESR及CRP。定期行X线及CT检查。

1.5评价指标评价术后脊髓损伤ASIA分级恢复情况；术后1年通过影像学检查评价植骨融合情况；观察术后3个月的脊柱后凸Cobb角改善情况。

2 结果

所有患者手术顺利，未发生脊髓及神经根损伤的情况，手术切口均一期愈合。术后患者病理检查均证实为脊柱结核。患者均获得随访，时间12～48个月。

2.1ASIA分级情况见表1。 除术前ASIA分级为E级的18例外，42例A～D级患者中，19例术后ASIA分级较术前改善1级，5例术后ASIA分级较术前改善2级。

表1 60例患者手术前后ASIA分级情况(例)

2.2后凸Cobb角改善及植骨融合情况后凸Cobb角：术前为32.5°±13.2°，术后3个月为17.5°±12.3°，畸形角度明显减小(t=5.421，P<0.05)。患者术后1年行X线、CT及MRI检查，结果显示患者均获得骨性融合。随访期内未出现内固定松动或断裂、假关节、骨不连等并发症。

2.3典型病例见图1。

3 讨论

3.1手术适应证王自立 等[6]提出脊柱结核的手术适应证为：① 有较大的寒性脓肿、经久不愈的窦道、较大的死骨、较大空洞特别是空洞壁硬化者；② 脊髓或马尾、神经根受压者；③ 脊柱畸形及不稳定者；④ 耐药或耐多药者; ⑤ 未治愈或复发病例，存在明显上述1～4种因素的患者；⑥ 穿刺活检仍无法确诊，不能排除骨肿瘤者。许建中[7]将手术适应证分为绝对手术适应证与相对手术适应证，其绝对手术适应证及建议手术方式为：① 脊髓受压伴神经功能障碍，应在积极抗结核药物治疗的前提下，早期手术减压，以挽救脊髓功能，避免不可逆的神经功能障碍，而进行性神经功能障碍需急诊手术；② 脊柱的稳定性破坏、椎间不稳，彻底清除结核病灶，行椎间植骨融合内固定，重建节段生物力学稳定性，以解决疼痛、潜在神经损伤风险等问题。③ 脊柱明显或进行性后凸畸形(>30°)，前路椎间撑开植骨或后路截骨矫形，以恢复脊柱矢状面平衡，防止迟发型截瘫，预防后凸畸形进一步加重。而根性神经症状、脓肿、死骨、窦道则是脊柱结核的相对手术适应证，应首先考虑保守治疗。我们比较认同许建中[7]提出的绝对及相对手术适应证的论点，本组患者均符合其提出的三大绝对手术适应证。

图1 患者,女,17岁,入院诊断:① T12、L1椎体结核并椎旁脓肿;② T12、L1椎体结核后凸畸形并不全瘫;③ 左肾结核并肾积水。行一期后路T12、L1结核病灶清除、植骨融合内固定术 A.术前腰椎X线片,显示T12、L1椎体破坏严重,后凸畸形;B、C、D.术前腰椎矢状位及横断面MRI,显示T12、L1椎体破坏,椎旁脓肿,椎管内占位;E、F.术前矢状位CT及三维重建,显示T12、L1椎体破坏较重,合并椎体不稳;G.术后腰椎X线片,显示T12、L1畸形矫正固定,植骨满意

3.2本术式优点虽然前路手术治疗脊柱结核疗效明确，但随着脊柱内固定系统的发展，特别是椎弓根螺钉的应用，能提供脊柱的三柱固定，从而提高了脊柱融合成功率。为了克服前路或前后路联合手术创伤大、术中术后并发症发生率高、部分体质较弱的患者不能耐受一期手术而需要分期手术的缺点，部分学者[4，8]提出了一期后路病灶清除、植骨融合内固定治疗胸腰椎脊柱结核，减少了手术并发症，有效预防后凸畸形形成，取得了良好的疗效。与前路或前后路联合手术相比，其具有如下优点：① 手术切口小，创伤小，出血少，手术时间短；② 适用于长节段病变的患者；③ 可一期完成手术，有效避免部分患者前后路联合时的分期手术；④ 有效纠正后凸畸形。

3.3手术操作要点① 对于脊髓压迫明显者，可先行椎板切除减压，使脊髓向后漂浮，避免病灶清除时脊髓受压。② 胸椎椎弓根较细，术中需注意进钉角度。③ 钛笼置入时需注意保护脊髓，避免脊髓牵拉压迫。④ 术中尽可能清除病灶，并局部使用抗结核药物。但相比前路直视下进行、病灶暴露清楚、病灶清除容易的特点，一期后路病灶清除、植骨融合内固定术需要更成熟的手术操作技术，具有一定的学习曲线。对于椎体破坏严重，病变与前方大血管等重要结构界限不清时，为了防止损伤前方大血管，应选择前路手术[5,7-8 ]。

综上所述，一期后路病灶清除、植骨融合内固定治疗胸腰椎脊柱结核，可达到良好的病灶清除、椎管减压，有效矫正后凸畸形，并提供稳固的内固定，植骨融合率高，是胸腰椎脊柱结核有效、安全的治疗方法。

[1] 陈非凡，张泽华，李建华，等. 一期前路病灶清除同种异体骨移植病灶区内固定术治疗脊柱结核的随访观察[J]. 第三军医大学学报, 2015，37(12): 1267-1271.

[2] 张 浩，申国庆，高发旺，等. 前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸椎及胸腰段脊柱结核并不全瘫[J]. 临床骨科杂志, 2013，16(2): 139-141.

[3] 赵 晨，蒲小兵，周 强，等. 后路病灶清除、椎间植骨融合内固定治疗复杂性胸、腰椎结核[J]. 中华骨科杂志, 2014, 34(2): 109-115.

[4] Pang X, Shen X, Wu P, et al. Thoracolumbar spinal tuberculosis with psoas abscesses treated by one-stage posterior transforaminal lumbar debridement, interbody fusion, posterior instrumentation, and postural drainage[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2013, 133(6): 765-772.

[5] Pu X, Zhou Q, He Q, et al. A posterior versus anterior surgical approach in combination with debridement, interbody autografting and instrumentation for thoracic and lumbar tuberculosis[J]. Int Orthop, 2012, 36(2): 307.

[6] 王自立，王 骞. 脊柱结核的手术策略[J]. 中华骨科杂志, 2010, 30(7): 717-723.

[7] 许建中. 脊柱结核的治疗方案存在仁智之争[J]. 中华骨科杂志, 2011, 31(4): 394-399.

[8] 蒲小兵. 前、后路结核病灶清除、植骨融合、矫形内固定治疗胸腰椎结核的临床研究[D]. 重庆:第三军医大学,博士生论文，2012，05.

One-stageposteriordebridement,bonegraftingandinstrumentationsfortreatmentofthoracolumbartuberculosis

CHENPeng-yu,XUYong-qing,ZHOUTian-hua,SHIRong-mao

(TraumaticOrthopaedicsResearchInstituteofPLA,KunmingGeneralHospital,Kunming,Yunnan650032,China)

ObjectiveTo analyse the clinical effects of one stage debridement, bone graft and internal fixation in the treatment of thoracolumbar tuberculosis.MethodsThe 60 cases of thoracolumbar spinal tuberculosis were treated with one-stage debridement, bone grafting and internal fixation. ASIA classfication was used to evaluate the spinal cord nerve function before and after the operation, and the deformity correction and the bone graft fusion were evaluated according to the imaging data.ResultsThe operation was successful and no spinal cord or nerve root injuries occurred. The incisions healed at one-stage. All patients were followed up for 12～48 months. Postoperative spinal nerve function of ASIA classification improved significantly: preoperative grade A 4 cases, grade B 6 cases, C 10 cases, D 22 cases, E 18 cases, postoperatively grade A 1 case, B 3 cases, C 8 cases, D 18 cases, E 30 cases. The bone grafts reached bony fusion. At 3 months of after operation, the Cobb angle was improved from 32.5°±13.2° before operation to 17.5°±12.3°,the difference was statistically significant (P<0.05). There were no complications such as loosening of internal fixation, fracture, pseudo joint and nonunion.ConclusionsOne-stage posterior debridement and bone graft fusion and internal fixation for thoracolumbar tuberculosis can effectively correct kyphosis and promote the recovery of neurological function, and the clinical effect is good.

spinal tuberculosis;debridement;bone graft fusion;posterior approach

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.003

昆明总医院全军创伤骨科研究所,云南 昆明 650032

陈鹏宇,男,主治医师,主要从事脊柱、创伤、足踝外科研究,E-mail:chenpengyu1101@163.com;

施荣茂,男,博士,主治医师,通讯作者,主要从事脊柱、创伤研究,E-mail:tmmusrm@163.com

R 529.2;R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0648-04

(接收日期：2017-09-06)