经皮椎间孔镜BEIS技术治疗复发性腰椎间盘突出症疗效及预后因素分析

郭卫春 周升 熊敏

经皮椎间孔镜BEIS技术治疗复发性腰椎间盘突出症疗效及预后因素分析

郭卫春 周升 熊敏

目的评估经皮椎间孔镜BEIS技术治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效，并分析可能影响术后疗效的预后因素。方法采用经皮椎间孔镜BEIS技术治疗的复发性腰椎间盘突出症病人39例，根据术前及术后末次随访时病人VAS、ODI、JOA及改良的MacNab标准评价临床疗效，并对影响预后的可能因素进行分析。结果平均随访时间为14个月(12～18个月)。依据MacNab标准，优良率为82.1%；腰腿疼痛VSA评分由术前(7.33±1.01)降至术后(2.69±1.50)，差异有统计学意义(P<0.05)；腰椎功能ODI由术前(59.08±7.16)降至术后(13.54±3.36)，JOA评分由术前(14.92±3.37)升至术后(26.05±1.76)，差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究中病人症状持续时间不超过3个月和不合并侧隐窝狭窄能获得较好的治疗效果。结论经皮椎间孔镜BEIS技术对复发性腰椎间盘症病人疗效显著，不适症状持续时间及侧隐窝狭窄是影响疗效的重要预后因素。

经皮椎间孔镜； BEIS技术； 复发性腰椎间盘突出症

传统开放腰椎间盘摘除术术后病人再发腰椎间盘突出症的发生率高达20.0%[1]。对于复发性腰椎间盘突出症，虽然很多术者推荐和之前相同的术式来摘除突出椎间盘，但疗效却不及初次手术，并且会产生许多相应并发症。瘢痕组织使再次腰椎间盘摘除更加困难，增加了脑脊液漏及神经损伤的风险。进一步切除包括椎间关节在内的后部结构，增加了脊柱部分不稳的风险[2]。经皮内镜技术治疗腰椎间盘突出症得到迅猛发展，使得脊柱微创手术能取得和传统开放手术相当的临床效果。白一冰教授提出的白氏技术(broad easy immediate surgery，BEIS)使椎间孔镜技术更趋成熟，在治疗腰椎间盘突出症疾病上取得了丰硕成果[3]。但经皮椎间孔镜BEIS技术治疗复发性腰椎间盘症疗效是否显著尚不确定。我们对经皮椎间孔镜BEIS技术治疗复发性腰椎间盘症的疗效进行评价，并分析可能影响预后的因素。

对象与方法

一、对象

2013年3月～2015年3月在我院收治经皮椎间孔镜BEIS技术治疗复发性腰椎间盘突出症病人39例，首次手术均为传统开放腰椎间盘摘除术。男25例，女14例；年龄35～72岁，平均年龄(53.4±10.3)岁；行椎间孔镜治疗前腰腿疼痛症状持续时间<3个月29例、>3个月10例，腰椎间盘突出24例同侧复发、15例对侧复发，32例复发节段在L4-L5及以上，7例在L5-S1，合并有侧隐窝狭窄8例，无侧隐窝狭窄31例，突出腰椎间盘占椎管横断面容积28例<1/3、11例>1/3。所有病人表现出经传统开放腰椎间盘摘除术后复发腰椎间盘突出症的典型临床表现，且核磁共振(MRI)证实为腰椎间盘突出。

纳入标准：(1)经过6周以上保守治疗无效的顽固性疼痛；(2)首次术后间隔超过6个月疼痛缓解后复发神经根痛；(3)经MRI证实，复发突出的腰椎间盘压迫神经根。

排除标准：(1)慢性椎间盘源性腰痛；(2)明显的腰椎不稳；(3)严重的腰椎椎管狭窄；(4)严重神经功能缺损。

所有手术均由同一经验丰富的医师在局麻下采用经皮椎间孔镜BEIS技术完成。

附图说明：病人，女，51岁；图A为病人复发腰椎间盘突出症复查腰椎MRI，见L4/5巨大腰椎间盘突出；图B为再次椎间孔镜术腰椎间盘摘除术术后腰椎MRI，见腰椎间盘突出较前明显减轻；图C为病人首次行腰椎开放手术腰椎间盘单摘术术后腰椎CT，黑色箭头所指表示首次手术操作部位；图E和F为术中管道置入后的正侧位片。

图1 典型病例术前及术中影像学检查

二、手术方法

C臂机下定位相应椎间隙，以髂棘最高点与背侧水平线交点为L4/5旁开距离(约12 cm)、L5/S1旁开距离加2 cm、L3/4减2 cm，以此类推，对于肥胖或椎间孔狭窄的病人，旁开距离应该相应增大。常规手术区域消毒铺巾并贴无菌膜，用1%利多卡因20 ml稀释于30 ml生理盐水后逐层浸润麻醉。用18号穿刺针在C臂X线机引导下与矢状面呈30°角进针，X线透视下成功穿刺后确认穿刺针在下位椎体上关节突尖部与下位椎体后上缘连线上，并于关节突周围注射4 ml局麻药后将穿刺针与上关节突前方紧贴并进入椎间盘内，将导丝沿穿刺针置入后拔除穿刺针，以导丝为中心取皮肤7～8 mm 切口，沿导丝插入直径2 mm的扩张导杆并拔除导丝，应用不同型号的软组织扩张导管逐级扩张手术通道。用套筒锯铰除上关节突前外侧缘部分骨质，使椎间孔成形扩大椎间孔，扩孔头倾角加大，以上关节突与下位椎体后缘连线为基线适度调整，侧位到达椎体后缘连线，正位达到棘突近中线连线；最后放入直径7 mm工作套管，X线透视确认工作通道满意。将工作套管放置椎间孔镜，椎间孔镜置入到硬模囊及神经根腹侧，在神经根腹侧操作可以有效的避开首次开放手术后背侧形成粘连的瘢痕组织，椎间孔镜可上下左右稍移动，扩宽手术视野。通过高清镜头术中可以清楚分辨出神经根、硬膜囊、椎间盘纤维环及髓核组织及结构混乱的瘢痕组织；应用不同型号的髓核钳、髓核剪在神经根腹侧操作去除突出的腰椎间盘组织进行减压并深入椎间盘间隙内去除松散游离的髓核组织，探查并松解神经根周围的瘢痕组织，应用射频消融辅助止血及对破裂的纤维环进行皱缩成形。若病人有侧隐窝狭窄通过镜下磨钻去除侧隐窝增生内聚的骨赘，松解行走根，甚至通过专用骨刀，凿除部分增生的椎体后壁以达到彻底减压。神经根充分减压的标准为：(1)神经根周围的空间减压；(2)充分减压后神经根复位回落；(3)神经根表面血管充盈；(4)硬膜囊、行走根、出口根均波动明显；(5)直腿抬高试验可见神经根滑动。术后病人均应用甘露醇、地塞米松抗炎脱水3天，术后平卧6 小时，术后次日在腰围保护下下床活动，每日进行直腿抬高练习，防止神经根粘连，术后1 个月禁止大幅度腰部扭转动作，佩戴腰围，2～3月内避免负重，可适当进行腰背肌功能锻炼。典型病例术前及术中影像学检查见图1。

采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价术前及末次随访时腰腿疼痛情况[4]；采用ODI(Oswestry disability index)及JOA(Japanese Orthopaedic Association)问卷调查表评价术前及末次随访时的腰椎功能[5-6]；并采用改良MacNab标准评定疗效[7]。

三、统计学处理

结 果

1.临床疗效：39例病人随访12～18个月，平均随访14个月。手术均顺利完成，平均手术时间(55.0±11.0)分钟，均于术后1天腰围保护下下床活动，平均住院时间(4.0±0.5)天。依据MacNab标准，优12例(30.8%)，良20例(51.3%)，可5例(12.8%)，不理想2例(5.1%)。手术优良率为82.1%，而手术改善率高达94.9%。腰腿疼痛VSA评分由术前(7.33±1.01)降至术后(2.69±1.50)，差异有统计学意义(P<0.05)；腰椎功能ODI由术前(59.08±7.16)降至术后(13.54±3.36)，JOA平分由术前(14.92±3.37)升至术后(26.05±1.76)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前与末次随访VSA、ODI及JOA评分结果

注：与术前比较，aP<0.001

2.预后因素分析：病人不适症状持续的时间及侧隐窝狭窄和手术疗效显著相关。不适症状持续时间<3个月倾向于疗效良好，差异均有统计学意义。侧隐窝狭窄也是影响预后的重要因素，不合并侧隐窝狭窄病人疗效较好，两组比较差异统计学意义。而性别、腰椎间盘突出区域、突出水平节段及突出椎间盘占椎管面积百分比等因素对术后预后效果差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

讨 论

对传统开放腰椎间盘摘除术后复发性腰椎间盘突出症而言，再次后路开放翻修手术曾被认为是首选治疗方案[8]。在缺乏腰椎椎管狭窄或腰椎不稳客观证据前提下，复发性腰椎间盘突症仅将突出的腰椎间盘组织摘除就能获得较好的疗效[9]。再次开放翻修手术的一个重要的手术原则是识别首次手术区域的骨性边缘，并用显微镜将瘢痕组织从硬脊膜上精细分离开来[10]。

表2 预后因素的分析

再次开放翻修术疗效不及首次手术，术后优良率不及70.0%[10]。与首次手术比较，翻修手术的疗效较差与硬膜外瘢痕组织形成、进展性椎管退变性狭窄、腰椎节段性不稳以及再次开放手术对后脊柱结构的进一步损伤等因素有关[11]。为了提高疗效，微创方法被用于复发性椎间盘突出症。Smith 等[12]的一项椎间盘镜辅助下复发性腰椎间盘摘除术的研究结果报告为16例病人有13例病人疗效为优或良，优良率为81.0%。然而，即使使用椎间盘镜辅助技术，首次开放手术后手术区域的瘢痕组织仍是再次手术面临最大的难题。

经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术能够安全的到达目标区域而不需要分离纤维瘢痕组织，并发脑脊液漏、神经根损伤感染等并发症明显降低[13]。我们采用经皮椎间孔镜BEIS技术治疗复发性腰椎间盘突出症，和YESS(yeung endoscopic spine system)技术及TESSYS(transforaminal endoscopic spine system)技术相比，BEIS技术有以下优点：(1)提高了进针点的位置，以上关节突与下位椎体后缘连线为基线适度调整，应用环踞铰除上关节突前外侧缘部分骨质扩大椎间孔，扩孔到中线，从而进一步增加了可操作空间；(2)BEIS技术专利器械(骨钻、定位器等)的使用，不仅降低了手术的难度，而且使得手术更加安全；(3)核心概念为神经根及硬膜囊腹侧减压[14]。

经皮椎间孔镜BEIS技术治疗复发性腰椎间盘突出症具有显著的疗效，与开放手术治疗复发性腰椎间盘突出症比较，经皮椎间孔镜BEIS技术有以下优点：(1)避开原手术瘢痕，解决了入路相关的手术困难，使得手术操作更加顺畅；(2)手术在局部麻醉下进行，术中病人保持清醒，术者及时、有效的沟通对于避免神经根的损害有积极意义；(3)椎旁及后方结构可以得到较好的保护，可减少术后腰痛及节段不稳定的发生率；(4)术后住院时间短，恢复快。

经皮椎间孔镜BEIS技术治疗复发性腰椎间盘突出症，需要有娴熟技术的内镜外科医生来完成，学习曲线相对陡峭，临床疗效很大程度上受术者技术的影响[15]。突出物明显钙化或合并严重的椎管狭窄、有严重的神经功能缺损像马尾神经综合征或足下垂、明显的阶段不稳导致严重的下腰部疼痛应该首选开放手术治疗。宋晓磊等[14]研究表明，椎间孔镜BEIS技术治疗老年病人腰椎管狭窄远期疗效稳定。相信随着椎间孔镜设备的的飞速发展，椎间孔镜BEIS技术能够克服以上困难使得手术适应证更宽，并能够用于治疗合并有腰椎管狭窄与腰椎滑脱的复发性腰椎间盘突出症的病人。尽管许多研究已经报道了经皮椎间孔镜BEIS技术治疗腰椎间盘突出症疗效显著。本研究表明，症状持续时间是影响预后的重要因素，病人症状持续时间<3个月与>3个月者比较，疗效好。结果表明，近期复发的腰椎间盘突出症更易摘除，并且神经根压迫更易逆转。合并侧隐窝狭窄同样是影响预后的重要因素；由软组织(突出椎间盘及及瘢痕组织)导致侧隐窝狭窄的病人预后较好；相反，如果合并骨性侧隐窝狭窄则预后较差。

经皮椎间孔镜BEIS技术对复发性腰椎间盘突出症病人疗效显著，且不适症状持续时间及侧隐窝狭窄是影响疗效的重要预后因素。

[1] Kim CH，Chung CK，Jahng TA，et al.Surgical outcome of percutaneous endoscopic interlaminar lumbar diskectomy for recurrent disk herniation after open discectomy[J].J Spinal Disord Tech，2012，25(5)：E125-133.

[2] Shin KH，Chang HG，Rhee NK，et al.Revisional percutaneous full endoscopic disc surgery for recurrent herniation of previous open lumbar discectomy[J].Asian Spine J，2011，5(1)：1-9.

[3] 禤天航，刘效仿，曹正霖，等.经皮椎间孔镜与椎板开窗髓核摘除术治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31(9)：972-974.

[4] Chen HJ，Liang L，Wang JX，etal.Lumbar discectomy for lumbar disc herniation[J].Orthop Surg，2014，6：168-169.

[5] Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al.Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire.Part 2.Verification of its reliability：The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese OrthopaedicAssociation[J].J OrthopSci，2007，12：526-532.

[6] Fairbank JC，Pynsent PB.The Oswestry Disability Index[J].Spine(Phila Pa 1976)，2000，25：2940-2952； discussion 2952.

[7] Lee SH，Choi WG，Lim SR，et al.Minimally invasive anterior lumbar interbody fusion followed by percutaneous pedicle screw fixation for isthmic spondylolisthesis[J].Spine J，2004，4：644-649.

[8] Dai LY，Zhou Q，Yao WF，et al.Recurrent lumbar disc herniationafter discectomy：outcome of repeat discectomy[J].Surg Neurol，2005，64：226-231； discussion 31.

[9] Swartz KR，Trost GR.Recurrent lumbar disc herniation[J].NeurosurgFocus，2003，15：E10-E13.

[10] Herron L.Recurrent lumbar disc herniation：results of repeatlaminectomy and discectomy[J].J Spinal Disord，1994，7：161-166.

[11] Shin KH，Chang HG，Rhee NK，et al.Revisional percutaneous fullendoscopic disc surgery for recurrent herniation of previous openlumbar discectomy[J].Asian Spine J，2011，5：1-9.

[12] Smith JS，Ogden AT，Shafizadeh S，et al.Clinical outcomes aftermicroendoscopic discectomy for recurrent lumbar disc herniation[J].J Spinal Disord Tech，2010，23：30-34.

[13] Yamashita K，Higashino K，Sakai T，et al.Revision percutaneous endoscopic lumbar discectomy under the local anesthesia for the recurrent lumbar herniated nucleus pulposus in a high class athlete：A case Report[J].J Med Invest，2016，63(1-2)：135-139.

[14] 宋晓磊，王红建，李灏，等.椎间孔镜BEIS 技术治疗老年患者腰椎管狭窄症疗效研究[J].实用骨科杂志，2016，22(3)：251-254.

[15] Fan GX，Guan XF，Zhang HL，et al.Significant Improvement of Puncture Accuracy and Fluoroscopy Reduction in Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy With Novel Lumbar Location System[J].Medicine，2015，94(49)：e2189.

EfficacyandprognosticfactorsofpercutaneousintervertebralforamenBEIStechniqueinthetreatmentofrecurrentlumbardischerniation

GUOWeichun，ZHOUSheng，XiongMin.

(DepartmentofSpine，RenmingHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of percutaneous endoscopic BEIS technique in the treatment of recurrent lumbar disc herniation and to analyze its possible prognostic factors.MethodsA total of 39 patients who are diagnosed as lumbar disc herniation and treated with percutaneous endoscopic BEIS technique were selected from March 2013 to March 2015.The clinical efficacy was evaluated according to VAS，ODI，JOA and modified MacNab criteria in the follow-up，and the possible prognostic factors were analyzed.ResultsThe average follow-up time was 14 months(12～18 months).According to the MacNab standard，the excellent and good rate was 82.1%.The average score of back and leg pain VSA was reduced from(7.33±1.01)before operation to(2.69±1.50)after operation,t=16.111，the difference was statistically significant (P<0.05)； ODI and JOA were used to evaluate lumbar function，the score of ODI was reduced from(59.08±7.16)to(13.54±3.36)，t=35.946，and that of JOA was increased from(14.92±3.37)to(26.05±1.76)，t=-18.526，the difference was statistically significant(P<0.05).Patients with symptoms lasting no more than 3 months and with no lateral recess stenosis were able to obtain good therapeutic effect.ConclusionThis study indicates that percutaneous endoscopic BEIS technique is effective in the treatment of recurrent lumbar disc herniation，and duration of symptoms and lateral recess stenosis are important prognostic factors.

percutaneous intervertebral foramen； BEIS technology； recurrent lumbar disc herniation

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.014

430060 武汉大学人民医院骨科(郭卫春、周升)；湖北医药学院附属东风总医院骨科(熊敏)

熊敏，Email：xiongmin1964@163.com

2017-01-05)

杨泽平)