信息化手术患者访视系统的设计及效果分析

张海洋，王英丽，赵 琳，徐 梅

（北京协和医院 手术室，北京100730）

国务院办公厅2017年7月25日印发的 《关于建立现代医院管理制度的指导意见》中明确要求应健全信息管理制度，包括强化医院信息系统标准化和规范化建设、完善医疗服务管理、医疗质量安全等[1]。有效的术前访视能够缓解围手术期患者紧张情绪、稳定生命体征、促使其积极配合手术。由于我国手术室人力普遍不足，同时存在术前访视内容不完善、访视形式单一、缺乏标准化访视流程等诸多原因，造成患者访视效果和质量并不理想[2]。针对上述问题，目前各医院在积极探索改进方式，但并未寻找到有效解决措施。2016年6月我科在传统访视制度基础上，结合临床实践，率先借助信息系统建立手术患者访视系统，2016年8月完成测试并正式投入使用，在确保访视质量、提高访视效率等方面取得了良好效果，现介绍如下。

1 信息化手术患者访视系统的设计

1.1 设计原则 本系统作为医院管理信息系统中的一部分，旨在确保手术患者访视真实、准确、高效。因此，与其他系统功能的相互协调、整合，确保信息的准确和及时，简单、便捷、经济的可操作性是设计过程中的基本原则。

1.2 设计依据 本系统以我院手术患者访视流程为设计基础，针对薄弱环节、关键节点，同时结合各医院目前人工访视过程中存在的普遍问题，包括：（1）人工访视效率低，需要占用大量护理人员时间和精力；（2）存在因人为原因导致记录资料不准确、核查错误的可能；（3）存在漏访、漏报手术患者的可能，尤其是高风险手术患者；（4）访视记录单不便于交接，且容易丢失；（5）访视手段单一，内容固定不易调整；（6）访视信息以纸质形式存在，不易进行数据统计查询等。

1.3 运行环境 该软件系统前台程序在Windows操作系统下使用Html+Java开发，后台使用SQL Server数据库开发。常规硬件配置的计算机均可满足该系统的使用要求，支持在WindowsXP/7/10等各版本操作系统下运行。通过移动护士工作站和移动掌上电脑上安装的该软件系统，使用者进行相关数据的录入、查询，通过无线网络，与服务器完成数据的传输、存储。

1.4 模块设置 该系统包括术前访视模块、术后访视模块、数据统计模块、功能设置模块。（1）术前访视模块：用于进行术前患者访视。每日获取第二日手术申请信息，结合电子病历，自动生成术前访视单，根据各病区分布情况，智能规划访视路线，记录访视结果，支持文字、图片等多种录入格式，设置对漏填、失访等情况的提醒功能，保存后上传至服务器。（2）术后访视模块：用于进行术后患者访视。每日获取前一日实施手术信息，自动生成术后访视单，根据各病区分布情况，智能规划访视路线，记录访视结果，支持文字、图片等多种录入格式，设置对漏填、失访等情况的提醒功能，保存后上传至服务器。（3）数据统计模块：用于访视相关的数据统计。可根据日期、手术科室等条件对访视结果进行查询、检索，同时可根据设定好的条件，自动生成相关访视数据报表。（4）功能设置模块：用于对本系统功能进行个性化设置。可根据实际工作需要重新定义各病区名称、楼层位置等，可对是否开启智能规划访视路线等功能进行设定。

2 手术患者访视系统的临床应用

2.1 一般资料 选择2016年8月1—26日于我院外科楼手术室实行手术的患者，8月15日该系统正式上线投入使用，其中8月1—14日该系统实施前，采用传统人工访视流程，共纳入1 179例患者，8月15—26日该系统实施后，采用信息化访视流程，共纳入 1 097 例患者。 纳入标准：（1）住院患者；（2）实施择期常规手术。

2.2 方法

2.2.1 应用方法 （1）实施前的访视方法。术前一日，护士根据手术申请单信息，确定需要进行访视的患者，手工填写《手术患者访视记录单》中患者基本信息，根据病区分布情况，规划访视路线，到达病房后查阅病历，手工记录病史、检验结果等各项信息，在床旁对患者进行访视，手工记录评估结果、宣教手术知识、解答相关疑问等，结束后将《手术患者访视记录单》放回至手术室内指定存放区。危重、特殊手术患者，需在手术当日早交班时由访视护士进行汇报说明。术后1 d，护士将回收的《手术患者访视记录单》按照病区进行整理、分类，根据各病区分布情况，规划访视路线，在床旁对患者进行术后回访，手工记录评估结果、收集反馈意见等。如遇到患者调换病区、病床等情况，需重新查找到患者再进行访视。访视结束后将《手术患者访视记录单》放回至手术室内指定存放区，后由专人每日进行回收、保管。手术室每月对访视数据进行人工统计、分析，为改进服务提供参考依据。（2）实施后的访视方法。术前1 d，护士使用移动掌上电脑登录手术患者访视系统，查阅患者电子病历信息，根据系统自动规划好的访视路线，到病房床旁对患者进行访视，通过扫描患者腕带，与手术申请信息核对无误后进入访视界面，记录评估结果、宣教手术知识、解答相关疑问等，完成后将移动掌上电脑放回至手术室内指定存放区。系统自动生成危重、特殊手术患者访视列表，供交接使用。术后1 d，护士使用移动掌上电脑登录手术患者访视系统，根据自动规划好的回访路线，在病房床旁对患者进行访视，记录评估结果、收集反馈意见等，完成后将移动掌上电脑放回至手术室内指定存放区。手术患者访视系统每月自动生成访视数据分析结果，为改进服务提供参考依据。

2.2.2 观察指标与评价标准 （1）抄写病历时间：指填写完成访视单所需的平均时间。由访视护士进行记录，从查询病历开始计时，到填写完成访视单各项内容（诊断、检查检验结果等）为止，以分钟为单位。（2）术前访视时间：指对每个患者进行术前访视所需的平均时间。由访视护士进行记录，从出发开始计时，到对该患者完成术前访视为止，以分钟为单位。（3）术后回访时间：指对每个患者进行术后访视所需的平均时间。由访视护士进行记录，从出发开始计时，到对该患者完成术后回访为止，以分钟为单位。（4）无效访视：指因为患者未入院、已出院、更换床号、病区等原因，造成护士未访视到该患者。（5）患者未入院失访比率：指访视当日，因未入院造成失访的患者占全部访视患者的比例。计算方法：当日未入院患者数/全部访视患者数。由各访视护士汇总相关数据至专职统计人员，计算得出。（6）患者已出院失访比率：指访视当日，因已出院造成失访的患者占全部访视患者的比例。计算方法：当日已出院患者数/全部访视患者数。由各访视护士汇总相关数据至专职统计人员，计算得出。（7）实际床号不符比率：指同一病房内，手术患者因各种原因更换病床导致与提交手术申请时的床号不符，其数量占全部访视患者的比例。计算方法：实际床号与手术申请信息中床号不一致数/全部访视患者数。由各访视护士汇总相关数据至专职统计人员，计算得出。（8）实际病区不符比率：指手术患者因各种原因更换病区导致与提交手术申请时的病区不符，其数量占全部访视患者的比例。计算方法：实际病区与手术申请信息中病区不一致数/全部访视患者数。由各访视护士汇总相关数据至专职统计人员，计算得出。

2.2.3 统计学处理 统计数据录入SPSS 22.0进行分析，计量数据采用±S表示，计量数据采用独立样本t检验比较，计数资料采用χ2检验比较，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 信息化手术患者访视系统实施前后访视占用时间的比较 信息化手术患者访视系统实施后抄写病历、术前访视、术后回访所占用时间均较实施前缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 信息化手术患者访视系统实施前后访视占用时间的比较（±S，min）

表1 信息化手术患者访视系统实施前后访视占用时间的比较（±S，min）

时间 n 抄写病历时间 术前访视时间 术后回访时间实施前 1 1 7 9 5.2 3±2.4 7 9.4 3±2.9 7 6.6 8±2.3 6实施后 1 0 9 7 0 5.3 3±2.1 5 4.2 3±1.8 7 t 7.6 7 0 3 7.4 8 8 2 7.3 1 8 P 0.0 1 2 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

3.2 信息化手术患者访视系统实施前后访视患者的比较 信息化手术患者访视系统实施前后患者未入院、已出院失访比率，实际床号不符、实际病区不符比率差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 信息化手术患者访视系统实施前后访视患者中无效访视的比较（%）

4 讨论

4.1 信息化手术患者访视系统实施后有效提高了手术患者访视效率 林鸣芳等[3]对国内术前访视的研究结果显示，手术室护士由于特殊的专业角色以及熟悉手术室环境和手术配合，成为实施术前访视的合适人选。但在国内护理人力资源普遍紧缺的前提下，日益增长的手术量、日趋强烈的患者知情意识，都给手术患者访视工作提出了更高的要求和挑战。越来越多的手术室管理者意识到手术访视的重要性，但由于护理人力资源限制，部分医院只能访视大型手术或者危重症手术患者，因此无法全面了解所有手术患者的状况和需求。据相关报道显示，术前访视落实率仅为69%，二级甲等医院的访视率甚至低至14.1%[4]。我院自90年代开展术前访视工作，术前1 d由巡回护士对所有住院手术患者进行访视，其工作在得到患者认可与好评的同时，也占用了科室有限的护理人力资源。传统访视模式需要人工查询、抄写手术患者相关资料，占用大量时间、精力。我科室应用手术患者访视系统后，护士可通过移动终端直接获取既往疾病史、手术室、过敏史、检查化验等相关手术信息，结果显示，术前、术后访视时间差异有统计学意义（见表1），极大提高手术患者访视效率。同时，该系统还具备智能规划访视路线功能，能自动将需要访视的患者按照楼层、病区、床号进行重新排列，规划出最优访视路线，避免访视路线的频繁折返，节省了护士体力支出。在访视信息录入方面，为方便护士进行填写，尽可能采用勾选方式，有效提高录入效率。

4.2 信息化手术患者访视系统实施后杜绝了无效访视情况的发生 随着手术周转效率的提高、平均住院日的缩短，因患者未入院、出院原因造成的无效访视日趋普遍,如结果显示,其比例分别达到了13.43%、17.76%（见表2）。同时，临时更换床号、病区，也额外增加了访视护士寻找患者的时间和体力支出。该系统与医院管理信息系统实现数据同步，患者相关信息实时更新，包括病区、床号、住院状态等，有效杜绝了传统访视中因换床、换病区、出院等原因造成的失访。

4.3 信息化手术患者访视系统实施后能确保手术患者访视信息真实、准确 传统访视需由护士手工完成大量手术资料抄写工作，容易因笔迹不清、抄写错误导致记录资料不准确，为临床工作带来安全隐患。同时，护士通过询问患者姓名确认访视对象，遇到言语交流障碍、意识障碍的患者只能通过其他信息进行核实，存在人工核查错误的可能。在手术患者访视系统中，所有原始数据均来源于医院管理信息系统，确保各项信息真实、准确。在传统人工核对的基础上，系统设有身份核查功能：通过扫描患者腕带条码与访视信息进行核对，正确后才可进入访视登记界面，有效确保了访视患者身份的真实、准确。此外，本系统的漏填提醒、交班助手等功能则有效杜绝了传统访视中的人为录入错误。

4.4 信息化手术患者访视系统确保访视覆盖全面、关注高风险手术患者 赖英桃等[5]研究显示，低年资护士因工作经验不足，在访视中存在无法判别、漏报高风险手术患者的情况，进而为后续手术治疗埋下安全隐患。但在实际情况中，因临床人力短缺无法保证全部由高年资护士进行手术患者访视。因此，通过对既往高风险手术患者相关资料的统计、分析，结合临床护理经验，确定好筛选条件（如年龄≥80岁、BMI≥35、RH阴性血型等），本访视系统可自动根据以上条件获取高风险手术患者，形成交班报表，避免此类人群的漏报、错报。同时，针对外出检查等原因造成失访的患者，本系统会进行持续提醒，在人力配备允许情况下进行补访，从而尽可能实现手术患者访视的全面覆盖。

4.5 信息化手术患者访视系统能丰富访视、宣教手段，拓展性强 与传统访视模式中单一的口头宣教相比较，应用手术患者访视系统后，手术室护士可以通过配备的移动终端进行音视频等形式的讲解，用更加形象、生动的方式为患者宣讲相关知识，如手术室环境、麻醉体位配合、肢体功能锻炼等。乐霄等[6]研究证实，通过多媒体等方式提高患者对手术、麻醉、术后疼痛管理等相关知识的理解与接受程度，对于增强患者参与医疗、护理决策具有重要意义。同时，各手术专科可以根据需要附加各种电子评估表格，实现在线填写、实时评价等功能，为制定更加准确、合理的护理服务措施提供科学依据。通过与技术人员的沟通，可实现对访视系统界面、条目、内容等各方面的修改，完成后即可同步上线使用，避免了传统模式中因访视单改版造成的大量纸张浪费。

4.6 信息化手术患者访视系统数据查询便捷、存储安全，为改进服务提供科学依据 传统访视模式中，纸质访视单是护士间进行交接、查询相关访视结果的唯一媒介，在实际过程中存在字迹不清、抄写错误甚至单据丢失等问题，为后续相关工作带来诸多不便与安全隐患。借助于手术患者访视系统，护士可随时、随地通过系统配套的移动终端查询所有访视结果，无需护士双方的当面交接，极大提高了交接工作的便利性、安全性。所有访视结果保存于医院的服务器，通过配套的数据加密保护措施，有效确保信息安全、可靠，杜绝了发生访视资料丢失的可能，支持随时、随地进行数据统计分析，根据回访信息，采取及时、主动、有效的服务补救措施，高效解决手术室护理服务失误[7]。

[1]国务院办公厅.国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见 [EB/OL].（2017-07-14）[2017-07-25].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-07/25/content_5213256.htm.

[2]张 颖,周 立.手术室护士实施术前访视内容标准的研究[J].中华护理杂志,2011,46（4）：361-363.

[3]林鸣芳.国内术前访视开展时间、形式、内容和访视者概览[J].护理实践与研究,2011,8（6）：101-103.

[4]钱玉秀,何金爱,侯利环,等.手术室开展术前访视现状的调查分析[J].中华护理杂志,2007,42（9）：854-855.

[5]赖英桃,何惠芬,彭玉红,等.专职护士术前访视新模式的实施[J].护理学报,2011,18（7A）：37-39.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2011.13.016.

[6]乐 霄,郭 月,赵体玉.国内外术前访视模式研究进展[J].护理学报,2015,22（13）：13-17.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.013.

[7]罗忠梅,曹阳慧,张湘云.术后访视中实施手术室护理服务补救的效果评价[J].护理学报,2015,22（18）：14-17.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.014.