肝移植术后新发弥漫大B细胞淋巴瘤化疗前后18F-FDG PET/CT显像分析

王剑杰 蒲朝煜 舒清明 梁英魁

肝移植术后新发弥漫大B细胞淋巴瘤化疗前后18F-FDG PET/CT显像分析

王剑杰1蒲朝煜1舒清明2梁英魁3

肝移植；淋巴瘤，B细胞；药物疗法；正电子发射断层显像术；体层摄影术，X线计算机；氟脱氧葡萄糖F18；病例报告

1 病例简介

男，54岁，主诉：左髂窝处疼痛6个月，加重2个月。半年前无明显诱因左髂窝及左下肢过电样刺痛，向左下肢放射，伴左下肢活动受限，无发热、乏力、盗汗等。既往史：因乙肝肝硬化失代偿，患者于6.5年前于武警总医院行原位肝移植术+脾切除术；术后恢复好，常规应用他克莫司(FK506)+麦考酚酸酯抗排斥治疗。体格检查：左侧髂窝、左侧臀部皮肤膨隆、肿胀，有压痛；左下肢略增粗，左下肢肌力III级；双侧腹股沟区可触及多个短径约1.2cm的肿大淋巴结，质硬，活动度可。实验室检查：白细胞13.33×109/L，中性粒细胞百分比85.90％，C反应蛋白144.4mg/L(参考值＜10mg/L)，血沉43mm/h(参考值＜15mm/h)，乳酸脱氢酶710U/L(参考值211～423U/L)；神经元特异性烯醇化酶26.90ng/ml(参考值＜16.3ng/ml)；乙肝表面抗原阳性。

患者行全身18F-FDG PET/CT显像，结果显示全身多发高代谢肿瘤病灶，累及范围包括颈部、腹膜后、腹盆腔多发淋巴结及骨骼等(图1A、C)；6个周期R-CHOP方案化疗结束，PET/CT评价为病情部分缓解(图1B)。患者一般情况逐渐改善，但左下肢肌力无明显改善，左下肢仍有疼痛；目前继续定期随访。

图1 A、B分别为治疗前和治疗后18F-FDG PET/CT最大密度投影图像，化疗前PET/CT示全身多发高代谢肿瘤病灶，最大SUV 10.9～15.8，累及全身多区域淋巴结、中轴骨及四肢骨，其中以腹盆腔肿瘤负荷较大，参考恶性淋巴瘤Ann Arbor分期标准，影像学分期为IV期(A)；化疗结束后PET/CT复查示全身多发高代谢病灶大部分消失，仅左侧髂骨区、左侧耻骨联合(箭)、左侧膈下区域仍见局限性高代谢影(箭头，B)；横轴位示左侧髂骨体周围肿瘤形成巨大高代谢肿块(星号)，包绕左侧骨盆并侵犯左侧髂窝和邻近臀部肌群(C)；横轴位融合图像示左侧髂骨体周围高代谢肿瘤代谢程度较前明显降低，骶骨偏左侧近骶髂关节仍有高代谢肿瘤残留灶(箭)，另可见左侧髂骨体骨皮质不连续，提示病理性骨折(箭头，D)；超声引导下对左侧髂腰部包块进行穿刺活检，镜下见肿瘤细胞中等偏大，细胞质丰富淡染，核呈圆形、深染，周围小淋巴细胞浸润，考虑淋巴组织异常增殖性疾病，结合免疫组化，符合弥漫大B细胞淋巴瘤(HE，×200，E)

2 讨论

移植术后淋巴增殖异常是一组由免疫抑制引起的包括良性多克隆和恶性单克隆的淋巴增殖性疾病，大部分起源于B细胞，其发生的最主要危险因素是EB病毒感染[1]。Jiang等[2]对2034例肝移植患者进行研究显示，新发恶性肿瘤标准化发病比为2.5，其中非霍奇金淋巴瘤的标准化发病比最高，为20.8；以移植术后(1个月～1年)发生率最高，为59.0％；随术后时间延长，发病率逐渐下降。移植术后恶性淋巴瘤的临床表现无特征性，主要表现为进行性无痛性淋巴结肿大。

肝移植术后新发的非霍奇金淋巴瘤既可局限于移植物及其邻近组织，也可发生多器官侵犯。FDG PET/CT在恶性淋巴瘤的诊断、分期及疗效评估中的优势已得到广泛认可[3-4]。本例患者以左髂窝处疼痛伴左下肢过电样刺痛为初始表现，FDG PET/CT基线评估显示全身多组淋巴结受侵，合并多个器官侵犯，分期较晚；经过6个周期的美罗华联合CHOP方案化疗，PET/CT化疗终点评估显示肿瘤负荷明显减小，达到部分缓解，但原肿瘤部位仍有存活病灶，提示临床需强化治疗或更换方案，并提示患者预后不良[5]。

尽管PET/CT检测恶性肿瘤有较好的敏感性，但是FDG并非肿瘤特异性显像剂，需与淋巴结转移、结核性淋巴结炎、巨淋巴结增生症等有类似表现的疾病进行鉴别；结合本例患者，首先需与淋巴结多发转移区别，恶性肿瘤淋巴结转移以中老年人多见，多有原发癌病史，转移淋巴结多沿原发灶引流途径分布，合并的骨转移多有较显著的溶骨性骨质破坏，淋巴结融合成团时，中心常出现坏死，本例患者既往无恶性肿瘤病史，淋巴结分布亦无规律性，骨骼侵犯病灶巨大，但溶骨性骨质破坏轻微，以肌肉软组织侵犯为著，有利于淋巴瘤的诊断，不利于恶性肿瘤多发转移的诊断。结核性淋巴结炎以年轻人多发，多见于颈部和锁骨上窝，以单侧串珠状分布、环形钙化及环形强化为特征[6]，本例淋巴结分布无此特征；巨淋巴结增生症也是临床及病理与淋巴瘤相似的淋巴增殖性疾病，纵隔和颈部多见，其中透明血管型增强CT呈明显持续强化为其特征，在FDG PET/CT上也呈高代谢，与恶性淋巴瘤鉴别困难[7]，确诊仍需依赖病理活检。

总之，由于肝移植术患者特有的免疫抑制状态，致瘤病毒等综合作用，术后发生移植术后淋巴增殖异常/非霍奇金淋巴瘤并非罕见。移植术后发生恶性淋巴瘤较其他新发器官肿瘤预后更差[8]，FDG PET/CT对于肝移植术后新发肿瘤的检出、分期、疗效评价及指导病理活检取材上有不可替代的优势，是肝移植术后监测病情十分有效的影像学检查手段。

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1.武警总医院核医学科 北京 100039；2.武警总医院病理科 北京 100039；3.海军总医院核医学科 北京100037

R733.4；R730.44

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.11.005

蒲朝煜 E-mail:bashantree@163.com

2017-06-09

2017-08-25

(本文编辑 张春辉)