持续质量改进在预防心内科住院患者口服药物漏服中的应用

张吉华，俞 敏，周文娟

（南京市中西医结合医院，江苏 南京 210014）

持续质量改进在预防心内科住院患者口服药物漏服中的应用

张吉华，俞 敏，周文娟

（南京市中西医结合医院，江苏 南京 210014）

目的预防心血管内科住院患者漏服口服药的情况发生，保证用药安全和疗效。方法选取2015年5月～2016年4月心血管内科住院患者口服药物漏服情况进行回顾性根源分析，比较成立持续性改进小组后针对问题制定改进措施后（即CQI前后）的口服药漏服率、患者满意度、心内科护士对病区口服药物知识掌握率。结果实施CQI后，口服药漏服率、心内科住院患者满意度、全体护士对口服药物知识掌握情况均优于CQI前，口服药漏服次数及漏服率由CQI前的78人次（1.6%）降至9人次0.20%（P＜0.05），患者满意度由CQI前的92.5%提高到97.3%（P＜0.05），护士对口服药物知识的掌握率由CQI前73.8%提高到94.3%（P＜0.05）。结论持续质量改进在预防住院患者漏服口服药中收效显著，保障了临床用药安全和疗效，提高了住院患者的满意度，提升了护理管理水平和护士专业水平以及发现问题、解决问题的能力，值得在临床工作中深入实施。

口服药物漏服 持续质量改进护理管理

持续质量改进（Continuous quality improvement,CQI）是一种经典的管理方法，它在以往全面质量管理的基础上，更关注过程环节的质量控制，是在现有水平上不断提高服务质量和管理体系有效性及效率的循环活动[1-2]。在护理管理过程中，通过CQI的实施，采取持续地针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进，能有效控制护理工作过程中的不安全因素，防范护理风险，提高护理服务质量和患者满意度，令护理管理始终处于良性循环的轨道中[3-4]。蒋银芬等[5]对229起护士错误给药分析，护士错误给药以漏给药为主要因素。心内科患者在住院治疗过程中往往涉及到各种药物治疗，在临床用药过程中如果错误用药可能会对患者病情和疗效产生较大影响，不利于患者康复[6]。我院心内科对2015年5月～2015年10月4579人次住院患者错误给药进行回顾性根源分析，与国内外学者[5,7]报道的结果相似以漏给药为主要因素，即于2015年11月～2016年4月对错误给药的主要因素漏服药物实施CQI，取得显著效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本科室共有护士13人，均为女性；年龄23～37（平均27.3±4.6）岁；护龄2-18（平均4.5±6.7）年；主管护师2人，占15.3%，护师5人，占38.5%，护士6人，占46.2%。以2015年5月～2016年4月本院心内科每天住院的9440人次作为研究对象。根据实施CQI前后时间分为两组，实施CQI前2015年5月～2015年10月4579人次住院患者作为对照组，实施CQI后2015年11月～2016年4月4861人次住院患者作为观察组。

1.2 CQI管理方法

成立CQI小组 本科室于2015年5月成立预防口服药漏服CQI小组，全科13名护士均为小组成员，护士长为组长，负责统一管理全组成员、推进CQI实施及实施期间与相关部门、人员的协调沟通，两名责任组长为副组长，负责CQI小组具体实施工作，通过对2015年5月～2015年10月期间实施CQI前本科室护理质量不良事件统计分析，找出住院患者口服药漏服的原因，并制定相应的质量改进，具体情况如下。

1.2.1 漏服口服药的原因

通过对2015年5月～2015年10月期间实施CQI前本科室护理质量不良事件中统计分析漏服口服药的原因主要是以下几点：①一些反复住院的老患者服用自备药；②部分口服药药房不拆分摆药，医嘱开成自备药发给患者自服；③一些口服用药有特殊的服用要求，如拜糖平须与第一口饭嚼服，护士发药时患者未进餐不能即时服用；④发放口服药时，患者不在自己床位上药物未发给患者服用，护士未做好交接班；⑤护士发放口服药物时责任心不强，对一些特殊患者（认知障碍、自理能力缺陷、遵医行为差等）未做到看服到口；⑥晚夜间的口服药物，护士提前发给患者。

1.2.2 制定及实施改进措施

①提高护士对安全有效给药的认识并确保其落实 组织全科护士讨论分析口服药漏服护理不良事件发生的原因，让全体组员认识到漏服药物也是错误给药影响患者的疗效，从主观意识上认识到预防口服药漏服的重要性，确保质量持续改进工作有效落实；与科室医生及药学部工作人员密切联系，对护士进行及时的心内科药物知识培训和用药安全指导；提供护士可用和可更新的口服药物信息，对于临床使用的新口服药物向药房索取说明书，组织大家一起学习了解药物的药理作用、服用方法及不良反应；提供可视化提醒，提高护士对安全用药的警觉性；培训5R原则[6]（正确药物、正确患者、正确时间、正确剂量、正确途径），并对护士执行情况进行督导；提供护士受保护的给药时间，以防受到认知和环境因素的干扰；②修订口服给药流程 将原有的口服给药的流程进行梳理，明确了因特殊情况口服给药未能看服到口的患者，在发完药后必须再次返回患者床边查看药物服用情况，因患者外出未发的口服药物做好未发药提醒同时向值班医生汇报，并与下一班护士交班，医嘱特殊要求的口服用药严格按医嘱执行，不能随意提前或推后；③取消住院患者自备口服用药 与科室主任和管床医生沟通，取消心内科住院患者自备口服用药（包括药房不能拆分的口服药物），一律改由护士按时发放给患者服用，管床医生开具医嘱，办公护士经查对后将药物标注患者的床号、姓名置于口服药车内并将医嘱转抄至口服药治疗本上，由治疗班护士负责每天按医嘱摆药，其发现需要续药时与管床医生反馈，再由责任护士核对后发给患者服用；④加强对患者的教育 患者入院时加强对住院患者的安全用药和遵医行为的教育，指导其如在院期间需服用自备药要如实告知管床医生和责任护士，住院期间不可随意离开病房，尤其在治疗服药的几个时间段一旦离开病房，就不能按医嘱接受治疗（含服用药物）、检查，有可能影响整个住院治疗效果，确实因特殊情况需要离开病房的提前告知管床医生和责任护士，在返回病房后告知责任护士，将未及时服务的口服药发给患者服用，因故未能发给患者服用的口服药做好书面、口头交班及发药提醒（口服药车及患者床旁双提醒）。⑤加强工作责任心 加强对全体护士风险意识的教育，让全体护士充分认识到患者遵医嘱服用口服药物的意义，了解漏服口服药物即定义为差错，情节据产生的不良后果量定，同时也会影响到患者满意度和医院的声誉，在主观意识上充分重视口服用药的治疗，加强药疗时的工作责任心。

1.3 评价方法

比较实施CQI前后观察组与对照组心内科住院患者发生漏服用口服药的例数及漏服率、住院患者满意度、全体护士对对口服药物知识的掌握率。漏服用口服药的例数及漏服率（每组发生例数/每组住院人次），通过对2015年5月～2016年4月心内科发生的护理不良事件回顾性分析汇总得出；住院患者对心内科护理工作满意度，从医院患者服务中心对出院患者回访数据取得；将本院心内科临床常用的7类22种口服药物的简单药理作用（属于何种作用的药物）、常用剂量、正确服法、常见的不良反应及注意事项制作成问卷（满分100分）实施CQI前后对全体护士进行测试，对比实施CQI前后全体护士对心内科常见口服药物知识掌握率（测试问卷得分/100）。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料用c2检验，计量资料用t检验，(±s，n1=4861,n2=4579)P＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结 果

两组药物漏服率、住院患者满意度、护士对药物知晓率比较

组别 药物漏服率（%）漏服人次/总人次 患者满意度（%） 护士对药物知晓率（%）观察组 1.6（78/4861） 0.973±0.248 0.943±0.30对照组 0.20（9/4579） 0.925±0.247 0.738±0.67 t值 — 9.386 9.77 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨 论

心内科口服药物种类繁多，作用不一，很多药物个体化差异大，对药物的服用要求严苛，在使用药物的过程中稍有不慎极易引起用药不良事件发生，同时心内科以老年慢性患者居多，身体衰弱，器官功能退化是老年人的特点，因此因药物治疗发生危险的概率是年轻患者的2.5倍[6,8,9]。本科室住院患者口服药物以降血脂、降血压、利尿剂及降血糖药物为主，只有按照医嘱计算好的恒定的间隔时间定量服用药物，药物在体内才能维持较为恒定有效的血药浓度达到治疗效果，因此护士按医嘱规范给药是患者安全有效用药的有力保障。通过实施CQI，住院患者漏服口服药物情况显著改善，保障了住院患者用药安全，得到住院患者的肯定，提高了满意度。同时在本次实施CQI过程中，从全面动员成立CQI小组、开展头脑风暴法运用鱼骨图对住院患者漏服口服药进行根因分析并制定改进策略，到邀请相关人员对心内科全体护士进行口服药物知识培训，不但提高了全科护士的专业水平和风险意识，还帮助其理清了管理理念，正视不良事件，发生不良事件只有从系统、流程、管理制度等各方面找到根本原因，才能彻底改善，对今后更好地开展护理管理活动，不断提高护理质量奠定了良好的基础。

持续质量改进在预防住院患者漏服口服药中收效显著，保障了临床用药安全和疗效，提高了住院患者的满意度，提升了护士专业水平和护理管理水平以及发现问题、解决问题的能力，护士在持续质量改进活动中既是实践者，也是管理者，在实施CQI过程中既能充分调动每位护士主观能动性、发挥其聪明才智，又增强了科室团结向上的氛围，让护理管理效益倍增，值得在临床工作中深入实施。

[1] 朱粉芳，持续质量改进在静脉留置针规范护理中的应用[J].护士进修杂志，2012,27（3）：279-281.

[2] 张蜀芸，张艳萍.刘平芳.等.持续质量改进在自备口服药管理中的应用[J].全科护理，2017，15（19:）：2409-2410

[3] 史亚丽,李彦平,吴爱须,张玉荣,王丽慧,刘晓红. 持续质量改进在胃癌根治术后病人肠内营养护理管理中的应用[J]. 护理研究,2014,28(10):1199-1200.

[4] 万孟超,陈燕. CQI在老年干部病房住院患者跌倒/坠床管理中的应用[J]. 实用中西医结合临床,2016,16(04):67-68+73.

[5] 蒋银芬,杨如美,佟伟军,等.229起护士给药错误分析及对策.中华护理杂志,2011,46(1):62-64.

[6] 王燕，心内科护理用药安全管理临床探索分析[J] .北方药学，2013,10（2）：74.

[7] Cousins D,Gerrett D,Warner B.A review of medication incidents reported to the National Reporting and Learning System in England and Wales over six years (2005 - 2010).Br J ClinPharmacol,2011.

[8] 张晓英. 心内科住院患者用药的安全护理措施[J]. 中医药管理杂志,2017,25(04):78-79.

[9] 白丽颖，吕丽婷.崔晨.等.老年患者不安全用药行为调查分析[J].现代临床护理，2012,11（5）:6

R197.323

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ISSN.2096-2479.2017.50.62.02

刘欣悦

联系人：张吉华（副主任护师，研究方向：内科护理，手机：13814096967，电话：85370810，邮箱：2456221415@qq.com）