社区慢性病管理模式在老年高血压管理中的应用价值分析

蔡敏霞

310000浙江省杭州市上城区南星街道社区卫生服务中心

社区慢性病管理模式在老年高血压管理中的应用价值分析

蔡敏霞

310000浙江省杭州市上城区南星街道社区卫生服务中心

目的：探讨社区慢性病管理模式在老年高血压管理中的应用价值。方法：选择在本社区建立疾病档案的老年高血压患者138例，随机分两组。对照组予常规管理及宣教，观察组接受社区慢性病管理模式干预，比较两组临床疗效。结果：干预后，观察组用药依从率81.16%，明显高于对照组的65.22%，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组收缩压、舒张压、尿微量白蛋白均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：老年高血压管理中应用社区慢性病管理模式可以有效提高患者的治疗依从性，改善血压控制水平，减少并发症的发生，提高临床疗效。

高血压；慢性病管理；社区

高血压是最常见的老年心血管疾病之一，我国成人高血压患病率在2010年已高达33.5%[1]。高血压具有发病率高、病程长的特点，是导致老年人发生心脑血管事件的主要危险因素，对患者的健康及生活质量产生了严重威胁。良好的血压控制不仅依靠常规降压药物，患者的治疗依从性、日常保健措施等均具有重要意义。因此，社区管理在高血压的宣教、血压控制及并发症防治方面的作用越来越被重视[2]。本研究探讨了社区慢性病管理模式在老年高血压管理中的应用价值，现报告如下。

资料与方法

2015年5-12月收治在本社区建立疾病档案的老年高血压患者138例，男76例，女62例；年龄60～79岁，平均(67.9±9.2)岁；病程2～38年，平均(17.2±6.8)年；高血压Ⅰ级58例，Ⅱ级80例；均符合《高血压防治指南》中制定的高血压诊断与分级标准[3]，即收缩压(SBP)≥140 mmHg 和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg；排除标准：①继发性高血压；②合并心脏瓣膜病、心肌病、糖尿病、严重贫血、恶性肿瘤及肝肾功能衰竭的患者；③不能完成随访者。将所有患者随机分为观察组与对照组，各69例。两组年龄、性别、病程及高血压等临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

研究方法：两组均根据血压情况接受口服药物降压治疗。对照组进行常规管理及宣教。观察组接受社区慢性病管理模式干预，内容如下：①完善临床信息及管理系统：调查患者的临床信息，如年龄、性别、家庭住址、联系方式、治疗药物、并发症情况；由社区全科医师、护士对患者进行全面评估，制订具体管理计划，如调整患者的治疗方案，定期测量血压，建立与上级医院心内科的双向转诊制度，血压波动大、病情恶化的患者及时转上级医院就诊。②社区每个月举办1次健康教育讲座：主要讲解内容包括高血压病相关知识，如高血压的原因、常见并发症及血压控制目标、控制血压达标的临床意义、影响血压控制的危险因素等，并强调遵医嘱服药的必要性；指导患者及患者家属了解药物常见不良反应及应急处理方法，如服药后出现头晕、恶心、呕吐等症状则应立即平卧并及时就医；指导患者及患者家属采用正确的方法对血压进行测量，告知其血压自我测量的重要意义，为医生调节降压药物提供客观依据；同时对患者进行心理健康教育，助患者疏导焦虑、抑郁等负性情绪，树立康复的信心。③对患者的饮食、运动进行个体化干预管理：指导患者饮食注意少食含钠过多及脂肪、胆固醇含量较高的食物；保持良好的生活习惯，戒烟并避免过度饮酒；教育患者进行轻量的有氧运动，但是应避免剧烈运动。④每月对患者进行回访：了解患者的药物治疗情况，督促其按医嘱用药，并纠正其治疗不规范情况。干预时间12个月。

观察指标：两组均进行为期1年的随访，记录患者治疗前后收缩压、舒张压、体重指数(BMI)、尿微量白蛋白等指标。同时采用Morisky等编制的原发性高血压患者服药依从性量表评价患者服药依从性[4]，从以下4个方面进行调查：可有曾经忘记服药情况；可有不注意服药情况；当您自觉症状获得改善时，可曾停止服药；当您服药后自觉症状变差时，可否曾停止服药。如有1个问题回答为“是”则为依从性差，如患者回答均为“否”则判断为依从好。

结 果

两组干预后用药依从性比较：观察组用药依从性好56例(81.16%)，对照组45例(65.22%)，观察组用药依从性明显好于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

两组干预后临床指标比较：干预后，两组BMI比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组收缩压、舒张压、尿微量白蛋白均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组干预后临床指标比较(±s)

表1 两组干预后临床指标比较(±s)

注：与对照组比较，▲P＜0.05。

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讨 论

原发性高血压病是一种以动脉血压升高为特征的常见心血管慢性疾病，研究认为其发病与遗传、饮食、吸烟、酗酒、精神心理及神经内分泌因素等多种原因有关[5]。高血压不仅给患者的脑、心、肾等重要器官的功能带来伤害，同时也是诱发心脑血管意外的重要危险因素。高血压一般需要终身降压治疗，积极控制高血压可以有效预防各种并发症的发生，减少医疗费用支出并使患者保持良好的生活质量[6]。因此，患者治疗依从性的好坏直接影响血压控制水平的好坏、生活质量的高低及生存时间的长短。在我国现行的医疗模式下，高血压患者需要长期在综合医院心内科就诊、随访及复查，但专科医生无法对社区患者提供充分的宣教、监测和治疗方案的调整。近年来，在国家政策的大力支持下，各地社区卫生服务工作均有了长足进步，但社区卫生服务管理及运行机制、服务模式均仍在探索中[7，8]。

本研究对高血压患者探索应用社区慢性病管理模式，能够对患者个体化情况及病情进行全方位、规范化的管理。通过健康知识讲座使患者建立正确的生活方式及血压测量方法；加强心理健康教育，使患者以积极的心态面对疾病；每月对患者进行回访，提高患者的用药依从性。通过社区医师的共同参与以增强高血压患者对疾病及治疗的认识，进而加强血压控制[9]。本研究结果表明，干预后，观察组用药依从性明显好于对照组，且观察组患者收缩压、舒张压、尿微量白蛋白均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明社区慢性病管理模式对提高老年高血压患者治疗依从性、改善血压控制水平、降低并发症发生率有利。

[1]刘文斌.社区老年人高血压流行病学调查[J].中国全科医学,2011,14(3):300-302.

[2]袁华,李文涛,彭歆,等.我国社区高血压健康教育评价研究现状[J].中国全科医学,2013,15(35):4190-4193.

[3]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志,2011,39(7):579-616.

[4]许卫华,王奇,梁伟雄.Morisky问卷测量高血压患者服药依从性的信度和效度评价[J].中国慢性病预防与控制,2007,15(5):424-426.

[5]安全宇,凌腾愿,刘玉红.健康教育对中老年高血压患者血压波动及依从性的影响[J].中国医药导报,2014,11(9):174-176.

[6]贾丽娜,庄海林,刘登蕉,等.城市社区老年高血压患者与健康老年人生活质量及影响因素的比较[J].中国老年学杂志,2013,33(23):5960-5963.

[7]王增武,王馨,王文,等.中国部分省市社区高血压患者血压控制状况及影响因素分析[J].中华流行病学杂志,2012,33(9):903-906.

[8]邵英,石青萍,肖义泽.社区高血压规范化管理效果分析[J].现代预防医学,2012,39(12):3011-3013.

[9]李震宇,易春涛,朱莉珍,等.社区全科医生慢性病管理不同模式探索与研究[J].中华全科医师杂志,2013,12(4):280-282.

Application valueanalysisofcommunitychronicdiseasemanagementmodelin elderlyhypertension management

Cai Minxia
Nanxing Street Community Health Service Center of Shangcheng District,Hangzhou City,Zhejiang Province 310000

Objective:To investigate the application value of community chronic disease management model in elderly hypertension management.Methods:138 elderly patients with hypertension in our community were selected.They were randomly divided into the two groups.The control group was given routine management and propaganda,while patients in the observation group

intervention from the community chronic disease management mode.The clinical efficacy of the two groups was compared.Results:After the intervention,the compliance rate of patients in the observation group was 81.16%,higher than that of the control group of 65.22%,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The systolic blood pressure,diastolic blood pressure,urinary albumin in the observation group were significantly lower than those in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:The application of community chronic disease management mode in elderly hypertension management can effectively improve the treatment compliance,improve the blood pressure control level,reduce complications,and improve the clinical efficacy.

Hypertension;Chronic disease management;Community

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.34.95