医院病历档案管理存在的问题及对策

罗明慧

摘 要：随着医疗事业的发展，医院病历档案管理工作也逐渐受到了重视，其为医院工作的开展提供了一定的依据。当前，在医院病历档案管理中还存在着诸多问题，不利于档案管理水平的提升，对医院正常工作的开展造成了严重影响。本文主要分析了医院病历档案管理中存在的问题，针对问题提出了改进对策，期望能够优化医院病历档案管理工作，推动我国医疗事业的健康发展。

关键词：病历档案；问题；对策

随着社会经济的发展，医院的各项工作制度也随之完善，医院病历档案管理工作也逐渐完善。病历档案涵盖了临床诊断和治疗的所有内容，客观展示了医院诊疗的内容，对患者的医疗费报销也有直接的影响，更是国家卫生事业政策的反应。做好医院病历管理工作能够保障患者的合法权益，提高临床诊断和资料的准确性，推动医疗卫生事业的健康发展。本文主要分析了医院病历档案管理中存在的主要问题，提出了改进对策，以推动病历档案管理的健康发展。

一、医院病历档案管理概述

病历档案通常被成为病案，是医务人员在对病人诊治的过程中所形成的资料，其主要形式有文字、影像、图标、切片等。病历是病人病情的真实反映，是医务人员开展资料的记录。病历档案具有专业性、真实性和原始性等特征。通过病历，医师能够全面掌握患者的病情、诊断、资料和疗效等情况，能够为医学研究和教学提供参考；患者能够通过查阅病历能够了解自己的病情和用药情况，更好地维护自身的合法权益；另外，病历还多用在医疗纠纷中，作为司法证据使用。总之，病历在当前的形势中作用越来越大，在很多方面都发挥了巨大的作用。因此，医院要充分重视病历档案管理工作，提升病历档案管理质量。

二、医院病历档案管理中存在的问题

1.对病历档案管理的重要性认识不充分

病历档案的重要性毋庸置疑，但是部分医院对病历档案重要性认识不充分，在实际工作中导致档案管理中出现了各种各样的问题。一方面，领导层面对病历档案管理认识不充分。虽然领导对病历档案的重要性有一定的认识，但对病历档案管理的要求不够高，一些细节问题经常出现，阻碍了管理工作的开展。还多认为病历档案管理与医院的经济效益没有多大关系，忽视了对病历档案管理工作的关注和资金投入，病历档案管理制度也不健全，档案管理缺乏科学的依据。

另一方面，档案管理人员的态度不端正，认为只要做好病历档案的基本工作就可以，在工作缺乏创新意识和开拓意识，档案管理工作发展缓慢，难以适应新形势下对病历档案管理的要求。此外，病历档案的真实性有待提高。病历档案管理人员由于缺乏法律意识，在病历档案的实际操作中往往会出现记录不及时、内容不完整等，使病历档案缺乏真实性。病历档案的书写也不规范，经常出现漏填、错填、字迹潦草等，降低了病历档案的使用价值。

2.病历档案管理设备落后

病历档案管理设备落后表现在两个方面：一是病历档案管理设备陈旧，工作环境简陋。在病历档案管理的实际工作中，病历档案的储存时间长，档案存放在档案室中，随意堆放现象严重，病历档案丢失现象时有发生。再加上档案室内通风差、湿度大，很多病历发霉、虫蛀。二是病历档案的信息化程度低。很多医院在病历档案管理中仍采用传统的管理模式，袋装、档案柜保存，有关工作也对人工依赖严重，病历档案管理的信息化程度还较低，仅使用计算机对档案进行编辑，统一化管理系统的功能还不完善，不利于管理水平的提升。

3.病历档案管理人员的综合素质低

病历档案管理工作较为复杂、系统，管理人员应具备扎实的档案管理知识、医学知识和信息化知识和良好的职业道德素质等。但当前，档案管理人员的综合素质不容乐观，很多病历档案管理人员都是非专业人员，病历档案管理工作缺乏科学的管理方法，管理工作专业化水平低。另外，很多医院也缺乏对病历档案管理人员的培训，管理人员的素质提升困难，降低了档案管理工作效率。

另外，多数医院的病案都使用了病案信息管理软件，但检索内容简单，谁需要病案谁就去病案室查询，很少主动参与到病案的录入工作，在临床、科研和教学中的作用难以发挥。随着信息技术的发展，医院信息不断丰富，病历档案的利用率也随之提升，当前医院首页信息难以满足多样化信息的需求，这就要求病历档案管理人员要提高服务意识，全力提高档案的真实性、准确性。

三、医院病历档案管理的优化对策

1.健全病历档案管理制度

应健全病历档案管理制度，首先应提升档案管理人员对病历档案工作的认识，转变其对病历档案的态度，认识到病历档案对患者的合法权益、医院的健康发展和我国医疗卫生事业的重要意义。要加强对管理人员的宣传教育，使管理人员明确自身的职责，明确自身在档案管理工作中的意义。提升档案管理人员对病历档案工作的认识还要求档案管理人员应分类处理病历，贴好标签。很多患者需要后期治疗，如果医院保存的病历档案不完整，不仅会增加患者的就诊费用，同时也会影响医院的服务，不利于医院的健康发展。因此，要努力提升档案管理人员的管理意识，保证病历档案作用的发挥。

另外，还要根据《医疗机构病历规定》等法律对管理人员开展普法教育，使工作人员对病历档案的合法性有正确的认识，依法规范自己的管理工作。还应设立相应的奖惩机制，对在档案管理工作中表现突出的给予一定的奖励，对于不负责的档案管理人员要给予一定的惩罚，以保证病历档案的完整性和真实性。

医院以患者至上，有关工作的开展应以患者为中心，病历档案管理也不例外，应注重资料管理中的各个细节，将病历管理考核覆盖到每一个细节之中。在患者入院后及时向病人发放病历本和就诊卡，其中登记患者的真实信息、繳费记录等，特别是就诊卡，要求患者妥善保管，以作为后续缴费、出院和打印病历使用。患者在接受检查后，医师能够根据就诊信息查阅有关检查结果，检索患者信息和病史，以减少医疗资源的浪费。

2.提高病历档案管理设备水平

应根据医院的实际情况完善病历档案管理的设备。当前，很多医院都在病历档案管理中配备了计算机、打印机和扫描仪等设备，另外还需要配备的有灭火器、除湿器等，以提高病历存放安全。另外，还应提高病历档案管理的信息化水平，配备办公自动化系统、电子病历系统和医院影像归档系统等，以多样化的设备丰富病历档案信息。例如，大力推广条形码技术，形成以条形码管理病人信息，为病历档案信息的查询提供便利。还应多使用信息技术查询临床资料技术和有关信息，推动医院诊疗水平的提高。

3.提高病历档案管理人员的综合素质

医院应进一步丰富医院档案管理资源，引导管理人员加强专业知识学习。定期组织档案管理人员参加有关培训，学习其他单位的档案管理先进经验，了解和掌握分类编码知识。要进一步提升档案管理人员的服务意识。面对众多的患者，病历档案管理人员要树立服务意识，针对不同的患者提供个性化的服务，例如，有的患者居住距医院较远，医院可开设邮寄病历业务，以方便患者，节约患者成本，改善医院的对外形象。

结语

医院病案不仅记录了医师的诊治过程，而且也有助于医疗研究工作的开展，病历档案管理是医院管理的重要组成部分。当前的医院病历档案管理工作中还存在着诸多问题，管理质量有待提升。因此，应健全病历档案管理制度、改善病历档案硬件和软件条件、提高档案管理人员的综合素质，全面提高病历档案管理水平，促进医院的健康发展。

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