社会工作介入农村留守老人疾病管理的实践

张肖

【摘 要】据统计，我国农村留守老人的数量已近5000万，留守老人现象已经相当普遍。由于诸多原因，农村留守老人的健康问题日益严重。本项目运用社会工作方法在Y农村社区开展留守老人疾病管理工作，为留守老人提供一个学习、交流、情感支持的平台，提升留守老人疾病管理能力，为社会工作介入农村留守老人疾病管理的实践提供借鉴。

【关键词】农村留守老人；疾病管理；小组工作

[Abstract] According to statistics， the number of left-behind elderly people in rural areas is almost 50 million， and the phenomenon of left-behind elders is quite common. For many reasons， the health problems of left-behind elderly in rural areas are becoming more and more serious. This project use social work methods in Y left-behind elderly disease management in rural communities， and for the left-behind elderly a learning platform， communication， emotional support， promote left-behind elderly disease management ability， for the practice of social work in rural left-behind elderly disease management for reference.

[Key words] Rural left-behind elders； Disease management； Team work

改革开放以来，城镇化进程的不断加快，大量的劳动力从农村涌向城市。老人受到身体、生活方式等原因的限制选择留在农村，形成一个特殊群体——留守老人。由于农村医疗、卫生、社会服务制度的不健全，农村老年人的健康问题应受到社会的关注，尤其是留守老人[1]。

1活动背景

山东省Y农村社区是城镇化“村改居”潮流下的产物，现已安置1800多户居民，60岁以上老人已超出社区总人数的20%，其中留守老人数量占总体老人数量的30%，属于老龄化比较严重的社区。由于在搬入社区之前常年在地中耕种农田负担过重、机体的逐渐衰老、健康保护意识差，留守老人均患有不同程度的疾病，急需疾病管理的干预以预防疾病进一步恶化[2]。

2需求评估

为了解Y农村社区中留守老人的疾病情况，社工采用问卷调查的方式收集并分析留守老人的疾病需求情况：

2.1引入医疗资源的需要

Y农村社区距离城区较远，医疗资源受到地域限制较明显，社区中仅有一所卫生室，难以应对社区中疾病突发事件[3]。此外，社区中很多人有“大病才看，小病忍着”的观念，主动就医的人较少，卫生室在健康保健宣传方面有些力不从心。

2.2提升疾病管理能力的需要

社区留守老人对于疾病治疗方法多通过电视讲座、报纸等途径，由于治疗方法的来源不同且缺乏系统性，留守老人的疾病管理能力不能得到有效的提升。

2.3丰富社会支持网络的需要

Y社区中留守老人的社交网络狭窄，日常生活得不到照料，且疾病给留守老人带来压力得不到有效的缓解。社会支持系统对农村老年人身心健康发挥“缓冲器模型”效应[4]，因此，社工通过开展小组构建留守老人的支持网络。

根据Y社区留守老人需求情况，社会工作者策划开展“风雨同舟，健康晚年”疾病管理小组，从留守老人个体、同质群体、社区、社会医疗资源等多个方面进行介入，运用社会學习理论、社会支持理论理论，使留守老人学习和交流疾病的预防、治疗过程，缓解疾病给其带来的心理压力，增强其疾病管理能力，构建留守老人的支持网络，提升留守老人疾病管理效果。

3介入过程

小组成员主要是通过Y社区书记推荐、张贴宣传海报、社工与留守老人交流等方式招募，社工将参与报名的留守老人按高血压、冠心病、糖尿病分为三个疾病管理小组，分别由三名社工和若干志愿者一同跟进。

3.1小组初期

组员虽来自同一社区，但相互了解程度不高；多数组员知晓小组工作与疾病有关，但小组工作开展的具体目标不够清晰。社工通过“连环自我介绍”的游戏使组员相互认识，并向组员澄清小组工作的目的及意义，解答组员的疑问，聆听组员的需求，引导组员一同完成小组规范的制定工作。

3.2小组中期

这一时期的工作为开展义诊、疾病管理讲座、交流疾病治疗康复过程、营养爱心食谱、团队凝聚力的提升五个主题活动。社工链接城区内一家医院，开展义诊活动，帮助组员更清楚自身病情，同时为后期疾病管理讲座活动内容提供参考；社工邀请城区内医院高血压、冠心病、糖尿病的专家，分别为三个疾病管理小组开展疾病管理专业讲座，小组成员可以向专家请教关于疾病的疑问，提升自身疾病管理能力；小组工作为留守老人患病者提供了一个交流疾病预防、治疗、康复的平台，组员间分享疾病治疗经验，缓解疾病给其带来的心理压力；营养爱心食谱是社会工作者、专家与留守老人一同讨论健康科学食谱的主题活动，旨在改变留守老人饮食单一缺乏营养的现状，使老年人膳食指南得以普及[2]；团队凝聚力活动是通过团队游戏进行，使组员从小组中获得更多情感支持，从而构建留守老人的支持网络。

3.3小组后期

小组工作后期是小组成效巩固、稳定小组成员关系、处理离别情绪的时期，社工引导小组成员分享参加小组工作以来的收获，并通过竞赛抢答的方式巩固留守老人学到的疾病管理知识。社会工作者在活动最后提示组员在日常生活中应定时测量血压、合理饮食、组员间相互帮助。

4活动评估

社会工作者对此次小组活动的评估从三方面进行：过程评估、服务对象评估、自我评估。过程评估是在每次小组主题活动结束后，社工引导组员表达参与活动的感受及期望，为过程评估提供依据[3]。服务对象评估主要采用满意度问卷和访谈的方式进行意见的收集。服务对象表示以后希望参与类似的活动，科学的管理好自己和同伴的疾病情况。自我评估是社工根据活动开展中自己、同事的表现情况进行的自我评估过程，包括对自己和对同事的评估。通过以上三方面的评估，小组工作目标已基本达成，且成果已基本巩固。

5总结反思

此次社会工作介入农村留守老人疾病管理的过程中，社工在不同时期扮演不同角色引导小组工作顺利开展，并已基本完成目标，但仍存在以下三方面问题：

5.1缺乏全面的评估体系

小组工作评估虽从过程、服务对象和社工三方面进行评估，但没有量化的考核标准，评估结果主观色彩严重。社工应在开展活动前，将活动目标细化达到量化状态，使评估体系全面且客观。

5.2忽略非正式网络的支持

小组活动关注的是Y社区农村留守老人正式社会支持网络的建立，忽略了子女非正式网络的支持。社工可与其子女进行联系，从留守老人个体、家人、同质群体、社区、社会医疗资源等维度更全面的构建留守老人的社会支持网络。

5.3多疾病患者与单一疾病管理小组存在冲突

小组活动根据留守老人疾病种类分为三个小组，期望小组成员可以在专业的疾病管理小组中更系统的学习疾病知识，提升疾病管理能力。小组实施过程中，患有多种疾病的留守老人不能同时参与三个小组的活动，对于疾病管理小组的选择有所犹豫。

参考文献：

[1] 沈万根，金松兰，张晗.关于中国朝鲜族聚居边疆农村贫困问题的成因分析——以延边朝鲜族自治州为主[J]. 延边大学农学学报， 2014，9，（4）：274-275.

[2] 田喜芹. 农村留守老人生存状况研究[D].天津理工大学，2014.

[3]申昱. 社会支持对农村老年人身心健康的影响[D].华东交通大学，2015.

[4]福鹏. 农村留守老人的社会支持系统研究[D].华中师范大学，2014.endprint