关节镜治疗髌下脂肪垫囊肿15例报告*

王迎春 丁 明 公 伟 甄志雷 廖炳辉 徐 虎 张春礼

(第四军医大学西京医院骨科，西安 710032)

·临床研究·

关节镜治疗髌下脂肪垫囊肿15例报告*

王迎春 丁 明 公 伟①甄志雷 廖炳辉 徐 虎 张春礼**

(第四军医大学西京医院骨科，西安 710032)

目的探讨关节镜治疗髌下脂肪垫囊肿的效果。方法回顾性分析2012年2月～2017年2月我院髌下脂肪垫囊肿15例资料，均有膝关节前方疼痛及包块。按照囊肿累及部位的不同，呈现脂肪垫内生长(n=5)、累及半月板(n=6)和关节外凸出(n=4)三种形态。前两种采用关节镜下囊肿切除，第三种采用关节镜辅助开放手术切除。术后第3、6、12个月随访，观察囊肿复发情况，比较囊肿不同形态下的术后膝关节Lysholm评分。结果术后随访3～12个月，平均10.7月。膝关节Lysholm评分优10例，良5例，优良率100%(15/15)，均未见髌下脂肪垫囊肿复发。末次随访膝关节Lysholm评分(96.1±3.8)分，较术前(69.5±8.0)分显著升高(t=-14.915，P=0.000)。按髌下脂肪垫囊肿形态分组，各组末次随访膝关节Lysholm评分无显著差异(F=2.032，P=0.174)。结论髌下脂肪垫囊肿可采用关节镜及其辅助下开放切除，手术疗效确切。

髌下脂肪垫; 囊肿; 关节镜

髌下脂肪垫(Hoffa’s fat pad，HFP)是位于髌腱与胫股关节之间的关节内、滑膜外的脂肪组织，具有营养关节、提供髌韧带血供等作用。髌下脂肪垫内瘤样病变是膝前疼痛的病因之一，随着高分辨率磁共振技术的普及和关节镜技术的推广，髌下脂肪垫内瘤样病变的诊疗受到越来越多的关注[1～3]。其中髌下脂肪垫囊肿是较为常见的瘤样包块类型，以往文献报道多为个案[4,5]。本文对我院2012年2月～2017年2月收治的髌下脂肪垫囊肿15例进行回顾性分析，探讨不同囊肿表现形态的手术治疗方案及其临床效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男9例，女6例。年龄6～56岁，(34.8±16.4)岁，其中<18岁2例。主诉膝关节前方疼痛13例(87%)，发现包块10例(67%)，肿胀4例(27%)。查体Hoffa试验阳性12例(80%)，扪及膝前包块10例(67%)，浮髌试验阳性4例(27%)。术前膝关节Lysholm评分59～83(69.5±8.0)分。术前行B超及MRI检查，均提示髌下脂肪垫囊肿，按照囊肿累及部位的不同，呈现3种形态(图1)：完全髌下脂肪垫内囊肿(图1A)5例(33%)；髌下脂肪垫内并累及半月板前角6例(40%)，其中累及外侧半月板前角(图1B)5例，累及内侧半月板前角(图1C)1例；髌下脂肪垫内并外凸至关节囊外(图1D)4例(27%)。

纳入标准：保守治疗症状无缓解，术前B超和MRI提示髌下脂肪垫囊肿，符合关节镜手术适应证；术中见囊肿位于髌下脂肪垫内；治疗方式为关节镜下手术或关节镜辅助手术；术后病理结果支持囊肿诊断，排除腱鞘巨细胞瘤、骨软骨瘤等。排除半月板前角囊肿未涉及髌下脂肪垫，髌下脂肪垫炎，前交叉韧带囊肿未涉及髌下脂肪垫，以及既往行关节镜手术史。

图1 髌下脂肪垫(HFP)囊肿累及不同部位的MRI表现。A.囊肿位于脂肪垫内(粗剪头为HFP，细箭头为正常髌下脂肪垫组织)；B.囊肿累及外侧半月板前角(粗剪头为HFP，细箭头为外侧半月板，囊肿仅毗邻外侧半月板，并未与半月板相交通)；C.囊肿累及内侧半月板前角(粗剪头为HFP，细箭头为内侧半月板，囊肿仅毗邻内侧半月板，并未与半月板相交通);D.囊肿向关节囊外凸出(粗剪头为HFP，细箭头为关节囊)

1.2 方法

采用腰麻硬膜外联合麻醉或全身麻醉。仰卧位，患肢近端置止血带，常规消毒、铺巾及防水单。根据囊肿范围确定入路，常规取膝前内或前外入路(避开囊肿)，置入关节镜，观察关节内情况，然后建立前外或前内入路(或辅助入路)，行关节镜下增生滑膜组织清理。用探针确定囊肿大小及范围，组织钳抓取部分典型病变的囊壁组织术后送病理检查。刨刀沿正常脂肪组织内显露并刨削囊肿，直至囊壁完整切除，显露正常脂肪组织。侵犯半月板的囊肿自囊内刨削直至显露正常半月板组织，同时避免将关节囊刨削破损。向关节外凸出生长的囊肿，先行关节外部分开放切除，膝关节前方纵行辅助切口，显露并剥离关节外囊肿，缝合修复关节内外交通口，再联合关节镜下操作完整切除关节内囊肿。待囊肿完整切除后，再次关节镜下探查关节内组织，必要时缝合半月板前角囊腔。

术后当天即可行主动踝关节屈伸活动及直腿抬高训练，术后3天开始进行膝关节屈伸活动及关节负重行走。若术中行半月板缝合，需佩戴支具制动6周。

术后第3、6、12个月门诊复诊，均行B超或MRI检查，观察囊肿复发情况。每次复查进行膝关节Lysholm评分,95～100分为优，84～94分为良，65～83分为可，<65分为差[6,7]。

2 结果

术后囊壁病理检查均提示符合囊肿，典型病理特征为纤维囊壁样组织可见被覆上皮，伴局部血管及滑膜组织增生、黏液样变或玻璃样变。术后随访3～12个月，平均10.7月。膝关节Lysholm评分优10例，良5例，优良率100%(15/15)。膝关节B超或MRI检查均未见髌下脂肪垫囊肿复发。末次随访膝关节Lysholm评分(96.1±3.8)分，较术前(69.5±8.0)分显著升高(配对t检验，t=-14.915，P=0.000)。按髌下脂肪垫囊肿形态分组，各组术后膝关节Lysholm评分无显著差异[(98.6±3.1)分(n=5)，(95.5±3.0)分(n=6)，(94.0±4.7)分(n=4)，F=2.032，P=0.174]。

3 讨论

髌下脂肪垫囊肿的临床症状并不特异，主要表现为膝前区疼痛不适、逐渐增大的质硬包块。疼痛可累及关节间隙，过伸加重，症状间断出现且长期存在。Hoffa试验是较为常用的体格检查方式，屈膝时，检查者按压髌腱一侧，患者自然伸直膝关节时，如果诱发疼痛则为阳性。Hoffa试验敏感性高，但特异性差，阳性提示可能存在的髌下脂肪垫内病损，需进一步超声或磁共振检查。囊肿MRI表现为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，周围边界清楚。B超有助于与血管瘤、淋巴管瘤等囊性包块相鉴别。

目前我们尚未查阅到关于髌下脂肪垫囊肿分型的报道。按照囊肿位置及累及部位不同，我们观察到髌下脂肪垫囊肿主要表现为脂肪垫内生长、累及半月板和关节外凸出3种形态。膝关节MRI轴位扫描图像有助于3种形态的区别：囊肿位于脂肪垫内表现为T2加权相高亮信号，边界清楚；累及半月板的髌下脂肪垫囊肿则能观察到囊肿与半月板关系密切，但半月板多无撕裂信号; 向关节外凸出的髌下脂肪垫囊肿在T2加权相可见高亮信号向关节囊外凸出，穿过髌腱旁裂口，与关节外相通。上述MRI表现均在关节镜手术中得以证实。尽管我们观察到本组局限在脂肪垫内生长的囊肿仅占1/3(5/15)，但我们认为这是另外两种表现的基础，其实际发生率并不少，只是由于症状轻、没有体表特征，疏于发现和早期治疗。累及半月板的髌下脂肪垫囊肿绝大多数(5/6)累及外侧半月板前角，与印钰等[4]报道一致；累及内侧半月板囊肿仅见1例(1/6)，具体原因不详，可能与髌下脂肪垫受压更集中在外侧有关。文献回顾关节外凸出的髌下脂肪垫囊肿极为少见[8]，本组4例皮下凸出病例，可能与体征明确，漏诊较少有关。

对于有临床症状的髌下脂肪垫囊肿的治疗，以往主要采取关节镜下治疗，也有学者采用有限的开放手术治疗[9～11]。对于局限在髌下脂肪垫内的囊肿，经常规前内、前外侧入路，刨削清理囊肿的同时注意尽量减少髌下脂肪垫本身组织的切除。对于累及半月板的髌下脂肪垫囊肿，术前可根据MRI上囊肿的位置避开囊肿先建立观察入路，如囊肿累及外侧半月板，可先建立前内侧入路置镜观察，在此基础上穿刺针定位下避开囊肿做前外侧入路或前内辅助入路。我们经常在前内入路上方，髌腱外侧2 cm处做前内辅助入路，两个入路相互交换可以很好地观察切除囊肿，然后用由外至内(outside-in)或全内(all-inside)方法缝合囊腔。此方法可以减少一个前外侧入路，减少创伤。我们曾采用卫宏图等[12]报道的髌骨外上入路置镜，从股骨髌沟能很好地观察处理髌下脂肪垫内囊肿，但对于累及半月板前角的囊肿，由于股骨髁的阻挡，不能得到很好的观察视角。对于向关节外凸出的囊肿，有的学者选择关节镜下切除[8]，或关节镜下切除关节内部分后再开放切除关节外部分。我们建议先开放切除关节外部分并结扎髌腱旁裂口，再建立前外侧入路行关节镜下清理。因为这样处理能很好地辨识皮下层次和结构，皮下囊肿切除较为完整。如果先切除关节内部分，灌注液会沿入路侵入皮下组织，皮下组织黏液样变，同时囊肿减压后消失，不利于切除病变囊肿，且更容易累及周围正常组织，特别是髌前滑囊。

髌下脂肪垫囊肿的诊断需要与膝关节半月板囊肿、血管瘤、淋巴管瘤等膝关节内囊性包块鉴别。累及半月板的髌下脂肪垫囊肿在诊断上极易与半月板囊肿混淆。通常后者追问病史有明确的外伤病史，在MRI上能够观察到半月板撕裂信号，这是因为半月板囊肿是在半月板撕裂的基础上，因撕裂口活瓣效应出现的囊肿逐渐增大[13]。手术时通过对囊肿的探查能够进一步区分为髌下脂肪垫囊肿或是半月板囊肿。对于半月板囊肿，需处理撕裂的半月板，以免囊肿复发。我们对关节内囊性包块患者通常会建议行B超检查，与血管瘤及淋巴管瘤等相鉴别，并将术中组织钳抓取的病变囊壁组织送病理检查用以最后明确诊断，这是区别囊肿和血管瘤或淋巴管瘤等囊性包块的金标准。

本组15例随访3～12个月，膝关节MRI或B超检查均未见囊肿复发，膝关节Lysholm评分优良率100%，说明关节镜下或关节镜辅助开放手术对髌下脂肪垫内囊肿的手术切除疗效确切，远期效果尚待长期随访结果验证。本研究由于病例数量较少，尚未发现其他类型，需要进一步研究。

1 刘 斌，董江涛，王 欣，等．膝关节髌下脂肪垫肿物分析及相关研究．中国矫形外科杂志,2016,24(11)：995-1000.

2 王迎春,徐 虎,于利锋,等.髌下脂肪垫内瘤样包块的类型和关节镜手术疗效分析.宁夏医学杂志,2016(2016-08-09).http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20160809.0915.015.html

3 Albergo JI,Gaston CL,Davies M,et al.Hoffa’s fat pad tumours:what do we know about them? Int Orthop,2013,37(11):2225-2229.

4 印 钰，王健全，阎 辉．膝关节髌下脂肪垫囊肿的诊断及关节镜治疗4例报告．中国运动医学杂志,2005，24(2)：214-217.

5 金先跃,孙 可.髌下脂肪垫囊肿关节镜治疗的临床研究.中国内镜杂志,1999,5(6):55.

6 Briggs KK,Kocher MS,Rodkey WG,et al.Reliability,validity,and responsiveness of the Lysholm knee score and Tegner activity scale for patients with meniscal injury of the knee.J Bone Joint Surg Am,2006,88(4):698-705.

7 Swanenburg J,Koch PP,Meier N,et al.Function and activity in patients with knee arthroplasty:validity and reliability of a German version of the Lysholm Score and the Tegner Activity Scale.Swiss Med Wkly,2014,144:w13976.

8 Yang JH,Kim TS,Lim HC,et al.Endoscopic excision of a ganglion cyst in an infrapatellar fat pad extending into the subcutaneous layer.J Orthop Sci,2012,17(5):654-658.

9 Mine T,Ihara K,Tanaka H,et al.A giant ganglion cyst that developed in the infrapatellar fat and partly extended into the knee joint.Arthroscopy,2003,19(5):E40.

10 Dean BJ,Reed DW,Matthews JJ,et al.The management of solitary tumours of Hoffa’s fat pad.Knee,2011,18(2):67-70.

11 Bisicchia S,Savarese E.Infra-patellar fat pad cysts:a case report and review of the literature.Muscles Ligaments Tendons J,2013,2(4):305-308.

12 卫宏图，田防震，王永健，等．经髌骨外上入路置关节镜切除髌下脂肪垫肿物3例报告．中国微创外科杂志,2010，10(3)：285-286.

13 王 成,胡跃林.膝关节半月板囊肿104例临床特点分析.中国微创外科杂志,2009,9(11):1032-1034.

ClinicalAnalysisonArthroscopicTreatmentofHoffa’sFatPadCyst:Reportof15Cases

WangYingchun*,DingMing*,GongWei,etal.

*DepartmentofOrthopedics,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China

ZhangChunli,E-mail:zhangcl816@sohu.com

ObjectiveTo investigate the effects of arthroscopic treatment of Hoffa’s fat pad (HFP) cyst.MethodsThis retrospective study included 15 cases of HFP cyst from February 2012 to February 2017. The main clinical symptoms were anterior knee pain and knee joint mass. According to the location, three cyst morphology groups were found: intra articular growth (n=5), meniscus involved (n=6), and extra articular protrusion (n=4). The former two groups were operated with arthroscopy, while the last group underwent arthroscopy combined with conventional surgery. The cyst recurrence was observed at 3 months, 6 months, and 1 year postoperation. The knee joint Lysholm scores in different morphology of cysts were compared.ResultsThe follow-up period was 3-12 months (mean,10.7 months). The Lysholm scores after operation were excellent in 10 cases and good in 5 cases, with an excellent-or-good rate of 100% (15/15). All the patients had no recurrence of HFP cyst at the last follow-up. The knee joint Lysholm scores were significant higher at the last follow-up (96.1±3.8) compared with the preoperative scores (69.5±8.0,t=-14.915,P=0.000). There was no significant difference in Lysholm scores between the three different HFP cyst morphology groups (F=2.032,P=0.174).ConclusionHFP cyst can be operated with arthroscopy combined with conventional surgery with accurate surgical effects.

Hoffa’s fat pad; Cyst; Arthroscopy

A

1009-6604(2017)12-1109-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.016

陕西省科学技术发展研究计划项目(2014K12-14)

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，E-mail：zhangcl816@sohu.com

① (陕西省宝鸡市中心医院骨科，宝鸡 721008)

2017-07-03)

2017-10-24)

王惠群)