腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗成人嵌顿性腹股沟疝35例分析

杨松海，刘玉海

(合肥市第一人民医院南区、合肥市滨湖医院急诊外科微创外科，安徽 合肥 230011)

嵌顿性腹股沟疝主要是指患有腹股沟疝的患者当腹内压突然升高时，疝内容物强行扩张疝囊颈而突入疝囊，造成腹股沟疝嵌顿，形成绞窄性肠梗阻，其中疝内容物多为小肠，造成肠坏死、感染性休克，危及生命。2013年Sze Li Siow[1]报道称在腹股沟疝修补手术方面，与传统开放手术修复相比，腹腔镜手术在复发率、并发症发生率等方面，具有明显优势，但因缺乏足够的嵌顿性腹股沟疝的病例，致使腹腔镜手术方式在这一领域还未扮演着重要的角色。自2012年开展腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)在嵌顿性腹股沟疝应用技术以来，笔者共顺利完成TAPP手术29例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取合肥市滨湖医院急诊外科微创外科自2012年12月至2015年12月成人嵌顿性腹股沟疝患者进行TAPP治疗的病例，共35例，患者年龄(45±8)岁，年龄范围25～75岁，男33例，女2例，单侧30例、双侧5例，嵌顿时间(10±3)h，嵌顿时间范围5～24 h，肠坏死中转开腹6例。患者及其近亲属表示详细了解病情及可能并发症，同意手术，并签署手术知情同意书，另外本研究已通过合肥市滨湖医院医学伦理委员会审核。

1.2方法

1.2.1术前准备 完善血常规、肝肾功能、电解质、心电图及胸片等常规检查，做好术前手术风险评估，术前0.5 h预防应用抗生素，术后结合术中情况考虑是否继续使用。

1.2.2手术步骤 ①戳孔位置、体位：选用脐孔(10 mm)作为观察孔，在脐平面的两层腹直肌外缘各置一个5 mm的操作孔，并调整患者体位，头低脚高，患侧抬高30°。②嵌顿性腹股沟疝还纳进入腹腔，观察腹部脏器外观有无明显肿瘤或其他疾病，对侧有无隐匿性疝，如有在患者家属同意时可以一并手术；观察疝内容物有无坏死，如坏死则中转开腹；全身麻醉成功后，首先使用肠钳夹住疝内容物轻轻向头部方向拖拽，必要时借助手在患侧腹股沟区辅助还纳，另外，部分肠管嵌顿过紧，可在内环口外上方打开，便于嵌顿性疝还纳。③完成TAPP。④再次观察嵌顿肠管血运情况，如术区或腹腔渗出液较多，可放置腹腔引流管，术后24～48 h拔除。

1.2.3术中术后统计与观察 统计TAPP治疗病例的手术时间，术中出血量，术后3 d疼痛评分，术后并发症发生例数包括戳孔感染例数、阴囊积液例数、腹股沟区疼痛例数及复发例数。其中术后疼痛评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)[2]，评分的分级：0分为翻身、咳嗽时不痛；1分为安静平卧时不痛，翻身、咳嗽时痛；2分为咳嗽时痛，深呼吸时不痛；3分为安静平卧时不痛，咳嗽和深呼吸时痛；4分为安静平卧时断续疼痛；5分为安静平卧时持续疼痛；6分为安静平卧时疼痛较重；7分为疼痛较重，翻身不安、疲乏；8分为持续疼痛难忍，全身大汗；9分为剧烈无法忍受痛，有生不如死感。

1.2.4术后随访 采用门诊复查或电话随访，随访时间为6～24个月，出现戳孔感染、阴囊积液、腹股沟慢性疼痛及复发，统计数据并及时处置。

2 结果

手术时间(65±8)min，术中出血量(10±3)mL，术后3 d疼痛评分在0～1分之间，术后出现戳孔感染0例(0%)、阴囊积液7例(24.1%)，腹股沟区疼痛2例(6.9%)(VAS>3分)，阴囊积液经B超确诊多为血清肿，2例自行吸收，其余5例手术1月后复查，仍有积液，行一次或多次穿刺治疗后完全恢复，腹股沟区疼痛2例患者住院期间予以对症后明显好转。术后随访6～24个月，未发现复发疝、阴囊积液或腹股沟区慢性疼痛病例。

3 讨论

对于患有腹股沟疝或股疝患者来说，外科手术治疗是一种治愈方式。近年来，原发疝或复发疝的手术治疗，与传统疝修补方式相比，腹腔镜和内镜下疝修补方式更容易被广泛接受。 2011年Bittner R等[3]报道，国际内镜疝学会称如果外科医生已经积累大量腹腔镜或内镜疝修补的经验，则在各种复杂的疝修补手术中，如嵌顿性疝、闭孔疝及各种复发疝，TAPP或TEP是一种很好的治疗方式，但这一理论未被证实。2014年Werner等[4]研究大量疝病例报道，认为TAPP及TEP(完全腹膜外腹腔镜疝修补术)可以广泛应用于原发疝、复发疝、闭孔疝、股疝及嵌顿性疝，并通过长期监测术后随访复发情况及回顾研究，发现对于成人来说，原发疝行TAPP治疗复发率为1.7%，复发疝行TAPP治疗复发率为2.3%。

传统观念认为，嵌顿性疝修补不能使用补片或应用腔镜手术方式，因为一旦发生感染，风险是巨大的。但2015年Ahmad Elnahas等[5]研究通过比较急性嵌顿性疝腹腔镜修补术及开放修补术的30 d的发病率及死亡率，得出腹腔镜疝修补术的发病率及死亡率更低结论，因此在急性嵌顿性疝中应用腹腔镜疝修补是安全可行的。2015年Hayama等[6]通过两年的急诊嵌顿性闭孔疝嵌顿性疝应用TAPP治疗的病例研究，得出结论：与开放疝修补手术相比，TAPP在修复闭孔疝、检查嵌顿肠管血运及检查整个腹股沟区等方面，是一种有效且微创的手术方式。

患者全麻成功后，因肌肉变得松弛、头低脚高及患侧腹股沟区辅助还纳，大部分嵌顿性疝较易还纳，嵌顿过紧的病例，也可打开疝环，斜疝可在内环口外上方打开，可避开腹壁下血管，直疝疝环一般比较宽阔，嵌顿少，且易于还纳，股疝嵌顿可能性最大，可向上打开腹股沟韧带。但对于嵌顿时间长、肠管坏死、病史时间长、疝囊粘连过紧的病例，还是应该中转开放手术，减小分离所致的肠管破裂、损伤精索、输精管等手术风险[7]。

合肥市滨湖医院急诊外科微创外科2012年开展TAPP在嵌顿性腹股沟疝中应用技术以来，积累了较多经验，手术过程顺利，术中出血量少，术后疼痛轻，可早期下床活动，术后出现腹股沟区疼痛及相关并发症较少，其中阴囊积液7例(24.1%)，腹股沟区疼痛2例(6.9%)，腹股沟疝复发0例(0%)，戳孔感染0例(0%)。引起阴囊积液因素很多，可能与急诊腹股沟疝嵌顿周围组织水肿、与周围组织粘连较重，导致横断疝囊过大、分离粘连出血、渗出液较多等多方面因素有关，术后腹股沟区应该加强腹带及盐袋加压，阴囊抬高，以减小阴囊血清肿及血肿的发生概率，必要时术中放置引流管，其中2例自行吸收，其余5例术后1月行一次或多次穿刺治疗治愈。腹股沟区疼痛主要可能与腹股沟区炎症、固定缝合补片及补片形成瘢痕挛缩有关，另外打开疝环导致的组织损伤、术后水肿等情况会增加术后疼痛发生率，术中应仔细操作，尤其对疼痛三角区等特殊部位的保护，尽量避免或减少术后疼痛[8]。补片应平铺于腹膜前间隙，尽最大能力展平，这一点非常重要，卷曲的补片会引起术后复发或腹股沟区疼痛，其中经过长期大量腹股沟疝TAPP手术患者及术后病例随访，充分证明，平片可以不固定，并不增加复发疝的发生率[9]。术后随访6～24个月未见疝复发、慢性疼痛及腹股沟区麻木感等病例。

2016年国内学者[10]探讨TAPP治疗25例腹股沟嵌顿疝的安全性及优势，结论指出TAPP治疗腹股沟嵌顿疝探查便利、操作方便、安全可行,疗效可靠、优势明显。2017年国内研究[11]85例腹腔途径腹膜前补片置入术对嵌顿性腹股沟疝的治疗价值，结论得出腹腔途径腹膜前补片置入术治疗嵌顿性腹股沟疝效果显著,安全有效,临床价值高。

结合合肥市滨湖医院急诊外科微创外科顾性嵌顿性疝病例治疗的研究，证实TAPP在嵌顿性腹股沟疝应用是安全可行的，尤其在间断观察嵌顿性肠管血运及观察对侧腹股沟区有无隐匿性疝方面具有独特优势，给患者带来更小、更少的创伤。此技术开展对手术者要求较高，需要对腹股沟区解剖相当理解并深入领会，仔细操作，辨别重要解剖结构，当术中嵌顿性疝还纳特别困难时，为了降低术中术后手术相关风险及并发症的发生率，还是应该中转开放手术。对于术后发生率比较高的并发症：阴囊积液，经过目前相关处理措施，仍有较高的发生率，这一点还是需要更多的研究分析及改善。

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