甲氨蝶呤关节腔内注射治疗类风湿关节炎的护理体会

叶 丽 陈方军

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）为病因未明机制不清的全身性自身免疫病，目前认为，RA是自身免疫功能失调的致残性炎性疾病，引起患者关节和关节外多系统损害，患者在抗原驱动下，RA炎症反应阶段，T淋巴细胞和B淋巴细胞发挥重要作用，临床表现为慢性、对称性、炎性、进行性多关节的炎症性改变，病变常累及关节软骨、肌腱和韧带，导致关节软骨和骨结构改变，引起关节畸形和功能障碍[1]。在我国，RA是致残的重要原因，人群RA发病率约0.35%左右[2]。本院近年来对62例RA患者实施甲氨蝶呤（MTX）关节腔内注射治疗，取得较为满意的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2017年1月-2018年3月收治62例RA患者，采取MTX关节腔内注射治疗。62例患者中，男性23例，女性39例；患者年龄29～78岁，平均年龄（46.1±10.2）岁；患者病程6个月～15.5年，平均（3.8±0.8）年。62例患者诊断标准均符合美国风湿病学会和欧洲风湿病防治联合会（2009年），以及2015年中华医学会推荐的RA分级和诊断标准[3]。患者均为RA活动期，3例患者为病情1级，29例患者为病情2级，27例患者为病情3级，另3例患者为病情4级及以上者。

1.2 治疗方法 62例患者实施关节腔内注射MTX，明显有关节肿胀、疼痛者，均为活动性RA患者，患者外周血血象正常，肝、肾功能正常，无消化道溃疡，且其它抗风湿药物暂时停用。予关节腔注射MTX起始剂量5 mg，2%利多卡因1 mL，每周1次，可增加2.5 mg/每周（最大剂量15 mg），每次从不同方向注射至多2个关节，连续治疗3个月，同时对患者进行心理、药物和不良反应等方面的综合护理。

1.3 观察指标 观察并记录患者在MTX注射前后的临床症状、体征（关节肿胀指数、晨僵时间、压痛指数、休息痛、握力等）和实验室检查（包括血沉ESR和C反应蛋白CRP）[4]。根据患者症状和体征的改善情况。显效：ESR和CRP下降＞75%；有效：ESR和CRP降低35%～75%；无效：ESR和CRP下降＜30%。

2 结 果

62例RA患者采取MTX关节腔内注射3个月，经过综合护理后，患者疗效满意，62例患者中18例（29.03%）显效，42例（67.74%）有效，2例（3.23%）无效，总有效率达96.77%。用药过程中，有8例患者出现消化道症状（纳差、腹痛、恶心、呕吐等），3例有皮疹，4例出现肝功能损伤，2例出现口腔炎，无骨髓抑制病例。对于出现消化道症状患者进行对症处理而缓解，未有中断给药病例。药物不良反应中，为预防出血性溃疡，保护胃黏膜，在关节腔内注射MTX前3 d给予患者口服叶酸（30 mg/天）；应用四氢叶酸钙含漱预防口腔炎；患者有严重恶心、呕吐症状时，予肌肉注射胃复安。MTX注射期间定期检查患者血象和肝肾功能；育龄女性RA患者嘱停药半年后方可怀孕，以防胎儿畸形。

3 护理体会

3.1 一般护理 护士应关心患者，RA患者长期关节功能障碍，倾听患者主诉消化道症状（纳差、腹痛、恶心、呕吐等），注意观察患者血压、脉搏、呼吸、体温等变化，为确保患者获取足够热量，嘱其食用富含优质蛋白、微量元素硒、维生素等营养物质的易消化半流饮食，减少患者腹痛和关节肿胀，降低患者晨僵时间，减缓患者疲劳。同时，要求患者注意进行关节功能锻炼和保持关节功能位。

3.2 心理指导 大多数RA患者对关节腔内注射MTX治疗了解较少，注射前多有紧张，甚至怀疑情绪，医护人员应及时和患者沟通，介绍MTX对活动性RA治疗的优点，耐心、细致疏导和解释等心理护理措施，使患者接受关节腔内注射MTX，并取得主动配合治疗。

3.3 MTX关节内注射的特殊护理

3.3.1 患者注射后的病情变化和对症处理 注意观察MTX的毒副作用，MTX为免疫抑制剂，长期注射使用应注意观察患者骨髓有无造血抑制，每月复查患者血象，观察血象改变情况；注意患者胃肠道症状，有腹痛和呕吐现象的患者，可应用胃黏膜保护剂等对症处理；注意患者肝肾损伤情况，定期检查患者肝肾功能；观察用药期间患者口腔黏膜损害，有口腔黏膜溃疡时宜加强口腔卫生，经常漱口和口服叶酸片，同时，在MTX治疗期间嘱患者禁烟酒和勿食辛辣刺激性食物[4]。

3.3.2 患者局部皮肤和血管的护理 MTX对患者血管和皮肤刺激性较大，局部关节注射时要避免MTX外渗，导致患者皮肤黏膜组织和血管的坏死。如出现MTX外渗，应该立即进行积极治疗，局部皮肤用冰块冷敷收缩血管，避免MTX向周围组织扩散，减轻局部皮肤黏膜的损害[5]。同时，严重的RA患者，合并有关节肿痛、强直和变形，长期卧床，受压的皮肤组织由于缺血而引起压疮，故对严重的RA患者入院后每2 h协助和指导患者家属为患者翻身一次，维持床铺整洁，每天清扫床铺两次，保证无渣屑，在患者的骨骼隆突处垫上软枕，为减轻软组织压力，条件允许的患者可使用交替充气式气垫床，避免发生压疮；行动方便的患者，嘱其应经常有意识的更换卧位，活动手足关节和行走。

3.4 出院健康指导 MTX关节腔内注射治疗RA疗效确切，RA病情反复，缓慢进展，很多患者治疗意识不足而延误病情，通常患者已患病3个月以上，故需做好RA患者的健康宣教，使患者增强自我管理能力，提高生活质量，减少致残率。用药中，要求患者坚持用药，密切注意药物不良反应。RA急性期多卧床休息，注意患者体位；急性期后，指导患者体育运动适度，深呼吸以增加胸廓活动度，注意防止关节僵直，挺胸收腹走动，避免出现肌肉萎缩和关节粘连。

综上所述，甲氨蝶呤是目前临床治疗RA的常用药物，价廉且疗效确切，但其为细胞毒类药物，有明显的免疫抑制和毒副反应，因此患者很难坚持用药，故护理工作中应全面掌握MTX特点充分与患者沟通，密切观察病情，采用细致的综合护理措施，指导临床用药，降低患者用药不良反应导致的抵触用药，以取得最佳疗效。