吉林省大病历史数据医疗费用分析报告

一、前言

吉林省医疗费用智能审核项目自2017年11月01日正式启动，根据项目实施进度，截止2017年11月23日，已完成系统部署、接口对接、历史数据导入、数据比对、规则设计与验证工作。现根据启用的第一批规则，对吉林省2017年三个月大病病例数据进行试跑与审核。

二、数据情况概述

（一）审核的数据情况

（二）数据质量问题

吉林省数据问题主要为：

①处方明细数大于住院天数，约5，135例（约占8%）；

②XML格式数据中存在特殊符号，导致此类病例上传失败；

③重复病例；

④部分病例总费用与明细总费用不等；

⑤目录中约26.5%项目，为农合目录外项目，需手动比对；

⑥处方种类只分为药品和诊疗，材料均放在诊疗中；

⑦部分字段缺失。

以上数据质量问题，因明细上传不规范，可能导致部分明细规则的审核结果失准。数据是审核的基础，在智能审核初期，建议先改善数据质量、规范医院上传明细的行为。

具体见《吉林省数据质量报告》

三、数据分析

（一）参保人情况

（二）费用及就诊情况

（1）各个地市医疗费用使用情况：

具调查统计分析，长春市的病例数及医疗费用均最高，大额支付费用较高；整体来看，四地市大额支付费用占总费用之比均为10%左右；松原市大额支付占比与次均费用均高。

（2）各地市平均就诊情况：

①门诊慢病

具调查统计分析，四平市频次最高，约36.9，辽源市就诊频次最低；查看各地市的病例发现主要病种均为血液透析，其中四平市血液透析病种占该市的82%；

②住院大病

具调查统计分析，长春市的就诊人数最高，就诊频次较低；而辽源市的就诊人数最低，但就诊频次较高；四平和松原市的就诊人数和频次相差不大，就诊频次均偏高。

（三）医院费用排名情况

（1）门诊慢病（费用排名前三）

通过下列各级别医院可看出，县级医疗机构的就诊人数较多，医疗总费用偏高；地市级医疗机构就诊人数较少；省级医疗机构次均费用较高；

①省级及以上医疗机构排名：

（四）病种排名情况

①门诊慢病

具调查统计分析，门诊主要病种为血液透析，其就诊人数约652人，涉及医疗费用约为0.2亿元，占门诊总费用的49.81%。其次是肾终末疾病。

②住院大病

具调查统计分析，冠状动脉粥样硬化性心脏病费用最高，其医疗费用高达1.1亿元，占住院医疗总费用的7.74%；从综合角度来看，住院主要病种为恶性肿瘤。

（五）医疗项目情况

从吉林省的药品，服务（含材料）的医疗费用分析，可知门诊和住院的医疗费用主要支出均为服务（含材料）项目。

四、下一步计划

①培训智能审核系统实操

②针对以上分析报告，提出建议，完善规则

③试运行1个月

规范医院上传的数据质量

在日常审核中，重视历史数据出现的主要问题（作者单位为吉林省新型农村合作医疗管理办公室）