复杂性陈旧性胫骨平台骨折治疗失败患者的全膝关节置换七例报告

马涛 王亚康 郭建斌 吴彦杰 刘瑞 张育民

复杂性陈旧性胫骨平台骨折治疗失败患者的全膝关节置换七例报告

马涛 王亚康 郭建斌 吴彦杰 刘瑞 张育民

目的 报告 7 例复杂的陈旧性胫骨平台骨折治疗失败患者全膝关节置换的临床疗效。方法对陈旧性胫骨平台骨折 7 例在骨折治疗失败后出现创伤性关节炎，平均 12 个月内进行全膝关节置换术。术前术后进行 KSS ( knee society score ) 评分、膝关节功能评分和膝关节活动度评分，评价功能恢复情况。术前膝关节屈伸活动度 ( 65.0±36.5 ) °。膝关节学会 KSS 评分 ( 63.5±12. 1 ) 分，功能评分 ( 62. 7±11. 6 ) 分。结果7 例均获得至少 2 年的随访，平均 30 个月。6 例未出现伤口并发症和浅表感染，但均未出现术中副韧带部分撕脱及发生假体周围骨折、骨溶解、假体松动等情况，1 例因为术后皮缘坏死，而并发感染而手术失败，行二次手术翻修术；末次随访时，KSS 评分 ( 85.5±11.4 ) 分，功能评分 ( 87.5±15.6 ) 分，膝关节屈伸活动度( 100.7±10.0 ) °，术后应用方差分析，均较术前显著改善 (P＜0.05 )。结论 复杂陈旧性胫骨平台骨折治疗失败患者全膝关节置换，术后生存质量及膝关节功能明显改善。

胫骨骨折；关节成形术，置换，膝；手术后并发症

胫骨平台骨折系关节内骨折，关节内骨折要求尽早切开复位，恢复关节的解剖关系，临床上对手术技术要求较高。在临床上常常会遇到胫骨平台骨折伤后数周甚至数月才来就诊的患者，或者骨折术后仍然遗留关节面不平整或股胫关节的应力对应关系改变的患者，继发膝关节功能障碍，引起患者不同程度的肢体残疾，是创伤骨科中治疗的难点[1-3]。全膝关节置换术并不经常应用于复杂的胫骨平台骨折，切复内固定作为胫骨平台骨折治疗的首选治疗方案，但是对于复杂性胫骨平台骨折切复内固定治疗失败后，全膝关节置换术可以解决复杂陈旧性胫骨平台骨折的诸多难点，恢复膝关节力线，提高膝关节稳定性，恢复膝关节活动度，是一种有效的手术治疗方案[4]。

2010 年 1 月至 2017 年 2 月，7 例复杂的陈旧性胫骨平台骨折治疗失败病例进行了全膝关节置换，术后随访至少 2 年临床疗效满意，报告如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 患者临床症状明显，膝关节疼痛明显者；( 2 ) 既往有胫骨平台骨折病史者；( 3 )治疗至少 3 个月且失败者；( 4 ) 年龄＞65 岁者；( 5 )有强烈的关节置换意愿者。

2. 排除标准：( 1 ) 膝关节周围肌肉瘫痪或神经性疾病导致的肌无力；( 2 ) 急性或慢性感染性疾病、活动性结核感染、出血性疾病；( 3 ) 膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状；( 4 )伸膝装置不连续或严重的功能障碍。

二、临床资料

本组 7 例，男 5 例，女 2 例，年龄 65～76 岁，平均 70 岁，7 例陈旧性骨折中，2 例为漏诊病历( 3 个月后 X 线片提示胫骨平台骨折，骨折不愈合，考虑患者年龄＞70 岁，行全膝关节置换术 )，5 例内固定失效 ( 为内固定术后骨折不愈合，并出现创伤性关节炎，遂行全膝关节置换术 )，7 例中，4 例左膝，3 例右膝，术前膝关节评分 ( knee society score，KSS ) 40～80 分，平均 65 分，受伤原因：交通事故伤 3 例，高处坠落伤 3 例，摔伤 1 例。骨折类型：根据 Schatzker 分型：III 型 1 例，IV 型6 例。骨折移位未愈合 1 例，畸形愈合致膝外翻1 例，股胫角 20°。膝内翻 5 例，股胫角平均为25°。从初次受伤至行全膝关节置换，6～36 个月，平均 12 个月 ( 图1，2 )。7 例中 2 例内侧平台骨缺损较为严重，内翻挛缩，3 例为创伤性骨关节炎表现，但考虑患者年龄较大，行膝关节置换术，其余2 例为轻度外翻畸形，但是患者疼痛症状较重，其年龄为 67 岁、72 岁，行膝关节置换术。

三、辅助检查

术前拍摄站立位双下肢全长 X 线片和膝关节螺旋 CT 三维重建、MRI 结合手术中所见，确定原始骨折线部位及韧带情况，评估骨缺损，判断骨折愈合程度和确定重建部位和途径。术前常规行实验室检测，双下肢静脉彩超。

四、手术方法

采用全身麻醉，留置股神经管阻滞麻醉术后镇痛。手术全过程应用止血带，压力 300～350 mm Hg，松止血带前 15 min 完成氨甲环酸静脉滴注。初次手术患者采用膝前正中纵行切口，髌旁内侧入路切开关节囊，向外推移髌骨，显露关节腔。内固定失效患者根据原内置物的暴露计划切口的长短。在有限取出内固定物的同时，需要彻底清除肉芽及瘢痕组织，清晰显露骨折端和膝关节。在胫骨截骨前，需要重新评估骨缺损。根据术中所见骨缺损的程度，胫骨侧常规截骨。将残留的胫骨平台关节软骨和骨板用电动摆锯修整为平整的阶梯状，如果修整后再次评估骨量：缺损＜3 mm，可采取二次截骨，无须植骨；如果缺损超过 3 mm，可使用金属垫块进行修复或螺钉栽桩＋骨水泥填充。若缺损较大，选择金属垫块＋同种异体骨进行重建。股骨侧截骨时，在保护侧副韧带完整的情况下根据股骨髁上轴连线和 Whiteside 线为参考进行截骨。对疑似存在的感染可做术中快速冰冻切片，2% 聚维酮碘水溶液浸泡创面 3 min，3% 过氧化氢及生理盐水彻底冲洗。重新消毒铺巾，放置假体。假体选择：根据软组织平衡情况，采用普通膝关节假体 2 例、髁限制型假体 ( Zimmer LCCK、PSA，美国 ) 4 例、铰链假体( LINK，德国 ) 1 例。术毕，常规放置负压引流和加压包扎。

五、术后处理

术后膝关节加压包扎。血红蛋白低于 90 g / L、红细胞压积低于 28% 时给予输血。常规给予无水头孢 2.0 g，2 次 / 日，静脉滴注；低分子肝素钙0.2 ml，1 次 / 日，皮下注射；此外给予消肿、局部冰敷、镇痛等治疗。所有病例均在手术当日即开始患肢床上活动，术后第 2～7 天扶助行器下地行走。出院前行下肢血管 B 超检查，排除下肢深静脉血栓形成。

六、随访及疗效评价

术后 3 个月、6 个月、1 年门诊随访，之后每年随访 1 次。采用膝关节评分，功能评分和膝关节活动度，评价功能恢复情况。KSS 评分评估患者术后效果，并分为优 ( ≥90 分 )、良 ( 80～89 分 )、中( 70～79 分 )、差 ( 评分＜70 分 )。影像学资料包括膝关节负重正侧位，髌骨切线位和下肢全长正位X 线影像。评价指标包括假体位置，有无透亮线及其位置。明确松动定义为连续或进展性的透亮线或有任何假体的移位。

图1 患者，男，68 岁，4 年前膝关节扭伤史，X 线片未见异常，继续行走后左膝关节逐渐开始出现疼痛伴外翻畸形并加重可耐受行走距离 500 m，膝关节屈伸活动度：10°～0°～90° a～c：术前外观；d～f：术前 X 线片及 CT；g～j：术中见增生骨赘及游离骨，k～m：术后 X 线片，n～o：术后外观Fig.1 A 68-year-old male, knee sprain 4 years ago. Nothing abnormal was detected in films.Left knee pain with valgus deformity. Walk distance: 500 m. Knee flexion and extension:10° - 0° - 90° a - c: Preoperative appearance; d - f: Preoperative X-ray and CT; g - j: No hyperplasia or free bone; k - m: Postoperative X-ray; n - o: Postoperative appearance

七、统计学处理

统计学方法采用 SPSS 17.0 软件包进行数据分析。计量资料以±s表示，术前与术后均数的比较采用χ2检验；检验水准 α＝0.05。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组 7 例随访至少 2 年，平均 30 个月。复查X 线片示双下肢力线良好。6 例未出现伤口并发症和浅表感染，均未出现术中副韧带部分撕脱及发生假体周围骨折、骨溶解、假体松动等情况 ( 图1，2 )，1 例因为术后皮缘坏死，而并发感染而手术失败，行二次手术翻修术。所有患者未见下肢深静脉血栓。采用 KSS 评分标准对膝关节功能、活动范围、疼痛程度、复位情况等 4 个项目进行综合评分。术后 KSS 评分、功能评分及膝关节活动度均较术前有明显改善 ( 表1 )，差异均有统计学意义 (P＜0.05 )。KSS 评分 ( 85.5±11.4 ) 分，功能评分 ( 87.5±15.6 )分，膝关节屈伸活动度 ( 100.7±10.0 ) °，均较术前显著改善 (P＜0. 05 )。

图2 患者，女，69 岁，左胫骨平台骨折术后 1 年疼痛加重 6 个月 a～d：术前 X 线片及 CT；e～g：术中见股骨外髁被钢板磨损，外侧平台塌陷缺损；h～j：术后 X 线片Fig.2 A 69-year-old female, left knee pain aggravated 6 months after the surgery of tibial plateau fracture 1 year ago a - d: Preoperative X-ray and CT; e - g: Intraoperative view showed the femoral condylar was worn by steel plate, lateral platform collapse; h - j: Postoperative X-ray

表1 胫骨平台骨折治疗失败患者的全膝关节置换术前、术后指标比较 (± s )Tab.1 Indicators before and after the surgery (± s )

表1 胫骨平台骨折治疗失败患者的全膝关节置换术前、术后指标比较 (± s )Tab.1 Indicators before and after the surgery (± s )

时间 性别 ( 例 ) 年龄( 岁 )功能评分 ( 分 )男 女KSS 评分 ( 分 )屈伸活动度 ( ° )术前 5270±5.6965.20± 5.48 50.70± 9.001.02±0.22术后 3 个月 85.50±11.40100.70±10.000.98±0.65检验值 χ2＝0.339t＝1.457 t＝1.328 t＝1.452 t＝1.758 P 值 0.720 0.100 0.004 0.00001 0.002

讨 论

胫骨平台骨折能量损伤暴力大、膝关节韧带、半月板等软组织受损严重，血供破坏较大，易发生创伤性关节炎，预后不佳。AO 原则认为，早期解剖复位和稳定的内固定有利于减少创伤性关节炎发生的几率。而陈旧性复杂骨折，其治疗效果更差，及时确诊及高质量的复位和固定骨折非常重要。Lonner 等[5]学者对胫骨、平台骨折切开复位内固定失败后 21 例全膝置换术后的回访，显示优良率达到 81%，本研究的优良患者总结 5 例，为 71%，较Lonner 等研究低，主要因素为本研究的患者病情较为严重，而且混杂因素较多，而非单纯的内固定患者，且研究数量较少。Saleh 等[6]学者的研究报道31 例创伤性关节炎全膝置换后并发症发生率较高，膝关节功能优良率仅 58%，膝关节评分的优良率只有 71%，与本研究结果相近。

对于胫骨平台骨折内固定失效或者未固定等陈旧性患者，术后并发症明显高于常规骨关节炎等手术患者约为 12.5%，而复杂性胫骨平台骨折患者术后并发症更高，约为 18%[7]。而本研究者，1 例因为术后皮缘坏死，而并发感染而手术失败，行二次手术翻修术。

总体来说该研究的术后 KSS 评分、功能评分及膝关节活动度均较术前有明显改善，所以对陈旧性的或失效的复杂胫骨平台骨折患者，行全膝关节置换是可行的。

但临床上往往会遇到漏诊、误诊及骨折固定后而效果不满意的患者，全膝关节置换术可最大限度挽救患者的病膝，但需重视以下问题：( 1 ) 正确评估骨缺损的部位及程度，术前结合 X 线片、CT 等给予评估，必要时可做 3D 打印，在 3D 打印模型上进行手术的预操作。术中采用适当的方法进行有效的修补，以提高假体的稳定性[5,8]；( 2 ) 术前正确判断膝关节韧带，尤其是侧副韧带的松紧度，以提早进行软组织平衡的规划；( 3 ) 对于合并侧副韧带损伤，软组织平衡术无法恢复正常韧带功能及张力的患者，进行铰链式膝关节置换；( 4 ) 术前及术中排除感染，若高度怀疑感染存在，可行二期置换[9-10]；( 5 ) 手术时机的掌握“宁早勿晚”，防止骨缺损加重及韧带功能丧失；( 6 ) 对此类患者行全膝置换也即行膝关节挽救性的“翻修术”，术后功能和心理的康复可能需要更长的时间；( 7 ) 假体的选择需要结合骨缺损及韧带功能的情况。但术前仍然需要进行充分的准备，严格把握适应证，才能有效达到术后满意的效果，减少并发症的发生率。

[1]Honkonen SE. Degenerative arthritis after tibial plateau fractures[J]. J Orthop Trauma, 1995, 9(4):273-277.

[2]Weigel DP, Marsh JL. High-energy fractures of the tibial plateau. Knee function after longer follow-up[J]. J Bone Joint Surg Am, 2002, 84(9):1541-1551.

[3]Stevens DG, Beharry R, McKee MD, et al. The long-term functional outcome of operatively treated tibial plateau fractures[J]. J Orthop Trauma, 2001, 15(5):312-320.

[4]徐亚风, 罗从风. 胫骨平台骨折畸形愈合翻修术治疗进展[J].国际骨科学杂志, 2015, 36(1):40-44.

[5]Lonner JH, Pedlow FX, Siliski JM. Total knee arthroplasty for post-traumatic arthrosis[J]. J Arthroplasty, 1999, 14(8):969-975.

[6]Saleh KJ, Sherman P, Katkin P, et al. Total knee arthroplasty after open reduction and internal fixation of fractures of the tibial plateau: a minimum five-year follow-up study[J]. J Bone Joint Surg Am, 2001, 83-A(8):1144-1148.

[7]Abdel MP, von RP, Cross WW, et al. Total knee arthroplasty in patients with a prior tibial plateau fracture: a long-term report at 15 years[J]. J Arthroplasty, 2015, 30(12):2170-2172.

[8]吕厚山. 全膝关节置换术中胫骨近端倾斜型骨缺损的重建[J]. 中华骨科杂志, 2003, 23(8):21-24.

[9]Larson AN, Hanssen AD, Cass JR. Does prior infection alter the outcome of TKA after tibial plateau fracture[J]. Clin Orthop Relat Res, 2009, 467(7):1793-1799.

[10]Suzuki G, Saito S, Ishii T, et al. Previous fracture surgery is a major risk factor of infection after total knee arthroplasty[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2011, 19(12):2040-2044.

Total knee arthroplasty after the failed treatment of complex obsolete tibia plateau fractures: 7 cases report

MA Tao, WANG Ya-kang, GUO Jian-bin, WU Yan-jie, LIU Rui, ZHANG Yu-min. Department of Joint Surgery, Hong-Hui Hospital, Xi’an Jiaotong University College of Medicine, Xi’an, Shaanxi, 710054, China

ZHANG Yu-min, Email: zym2666@163.com

ObjectiveTo explore the feasibility, safety and effectiveness of total knee arthroplasty after the failed treatment of complex obsolete tibia plateau fractures.MethodsSeven cases of obsolete tibial plateau fractures underwent total knee arthroplasty within 12 months on average. Knee Society score ( KSS ) was applied to observe the knee function, range of motion. Preoperative flexion and extension of the knee was ( 65.0 ± 36.5 ) °. KSS score:( 63.5 ± 12.1 ). Functional score: ( 62.7 ± 11.6 ).ResultsSeven patients were followed-up for more than 2 years,30 months on average. No wound complication, superficial infection, accessory ligament avulsion, periprosthetic fracture, osteolysis, or prosthesis loosening occurred in 6 cases. One surgery failed because of the postoperative skin necrosis and infection. Revision was conducted. In the latest follow-up: KSS scores ( 85.5 ± 11.4 ), functional score( 87.5 ± 15.6 ), flexion and extension of the knee ( 100.7 ± 10.0 ) °. According to postoperative variance analysis, all results were significantly improved after the surgery (P＜ 0.05 ).ConclusionsTreatment of complex obsolete tibial plateau fractures with internal fixation is difficult. Recovery of postoperative function and quality of life are not always satisfactory. Total knee arthroplasty can achieve good results, and postoperative life quality and knee function are significantly improved. However, indications need to be strictly mastered and long term follow-up is needed.

Tibial fractures; Arthroplasty, replacement, knee; Postoperative complications

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.12.012

R683.4, R687.3

710054 西安交通大学医学部附属红会医院骨科

张育民，Email: zym2666@163.com

2017-05-12 )

李贵存 )