社区首诊妊娠高危因素现状分析

董爽 邵杰 杨柳 李杰 王诗语

妇幼保健

社区首诊妊娠高危因素现状分析

董爽 邵杰 杨柳 李杰 王诗语

目的 对孕妇在社区卫生服务中心初诊时筛出妊娠高危因素进行分析，找出不足之处进行改进，减少孕产妇死亡率和围生儿死亡率；方法 根据沈阳市高危妊娠筛查与管理的要求，回顾性分析2016年7月—2017年6月沈阳市内十三个区县的高危妊娠发生情况，按照城市行政划分，对城市与农村高危因素分别进行分析；结果 沈阳市的高危妊娠检出率为43.36%，城市检出率高于农村，前六位高危妊娠因素分别为分娩年龄≥35岁、异常孕产史、固定因素、糖尿病、血液系统疾病、乙肝表面抗原阳性，且伴随着二胎政策的开放，分娩年龄≥35岁、异常孕产史的检出随着时间的推移逐渐增多；血液系统疾病、固定因素、糖尿病以及乙肝表面抗原阳性差异有统计学意义，城市中孕妇发生血液系统疾病要少于农村孕妇，但固定因素、患糖尿病以及乙肝表面抗原阳性都是农村多于城市。结论 社区医生仍需加强孕早期高危因素识别，做好系统管理的随访与治疗工作，以减少孕产妇合并症，共同保护母儿的健康。

妊娠；高危因素；管理

在社区卫生服务中心建立孕产妇保健手册，是女性在确诊妊娠后要面临的第一关。所以在首次孕检中社区医生及时对妊娠高危因素进行识别，通过规范的诊疗来拯救孕产妇的生命，是减少孕产妇死亡的一项重要措施。在妊娠管理中，高危妊娠的管理还直接关系到孕产妇和围生儿的死亡率[1]。现将2016年7月开始1年时间内的沈阳市社区卫生服务中心统计的城区及郊区首次孕检时的高危妊娠情况进行调查，找出不足之处，以期为妇幼保健资源调整方向提供帮助。

1 对象和方法

1.1 研究对象 研究对象为到沈阳市各区(和平区、沈河区、大东区、皇姑区、铁西区、浑南区、沈北新区、于洪区、苏家屯区)和农村(辽中区、康平县、法库县、新民市)内各社区建立孕产妇保健手册的孕妇共65 433例。资料来源于各社区卫生服务机构妇保医生填写的《沈阳市高危妊娠统计表》，由区、市级妇幼保健机构进行汇总。

1.2 方法 回顾性研究2016年7月—2017年6月沈阳市内十三个区县的高危妊娠发生情况，按照城市行政划分，对城市与农村高危因素分别进行分析。根据沈阳市高危妊娠筛查与管理的要求，确定高危因素。社区医生在按照规定完成对研究对象的首次产前检查时，填写首诊产前检查单，对照辽宁省高危妊娠筛查及分级管理原则，进行首次孕妇健康状况评估，发现高危孕妇并进行统计。自2016年7月—2017年6月，每3个月为一阶段，按季度报表。

1.3 统计分析 采用率、构成比分别描述高危妊娠检出率及高危因素的分布情况，使用χ2检验比较城市与农村妊娠高危因素发生的差异，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 沈阳市高危因素发生率 对沈阳市内9区及4县的高危因素进行分析，自开始研究的12个月内，共有孕妇65 433名，其中城市孕妇55 580名，检出高危因素者24 515名，农村孕妇9 853名，检出高危妊娠者3 863名。城市高危妊娠检出率为44.1%，农村为39.2%，全市的高危妊娠检出率为43.36%。见表1。

2.2 沈阳市高危妊娠因素前六顺位变化趋势及构成比 在研究范围内，沈阳市前六位高危妊娠因素及构成比分别为分娩年龄≥35岁(24.79%)、异常孕产史(22.95%)、固定因素(11.02%)、糖尿病(10.17%)、血液系统疾病(8.25%)、乙肝表面抗原阳性(3.84%)。其中，分娩年龄＞35岁、异常孕产史和固定因素在开始检测的一年中呈逐季度升高趋势，血液系统疾病呈递减趋势。异常孕产史中流产次数≥2次占的比例最高，血液系统疾病中贫血占的比例最高，固定因素中体重指数≥28 kg/m2占的比例最高。见图1。

2.3 城市与农村高危因素相关性分析 在前六位妊娠高危因素中，分娩年龄≥35岁、异常孕产史发生的城乡对比差异无统计学意义，血液系统疾病、固定因素、糖尿病以及乙肝表面抗原阳性差异有统计学意义，OR值分别为0.784(95%CI：0.705～0.872)、2.708(95%CI：2.34～3.135)、2.639(95%CI：2.28～30.55)、1.477(95%CI：1.181～1.71)，城市中孕妇发生血液系统疾病要少于农村孕妇，但固定因素、患糖尿病以及乙肝表面抗原阳性都是农村多于城市。见表2。

3 讨论

3.1 增加孕早期高危因素识别，做好随访与治疗工作 高危因素在国内其他城市报道的发生率为22.51%～46.88%[2-5]。本研究发现沈阳市的高危妊娠发生率为43.36%，位于较高发生水平，可能是由于2016年，辽宁省调整了二胎政策，生育需求增加，在妇幼健康与保健资源面临新的挑战情况下，为提高全省危重孕产妇救治水平与转运速度，出台了《辽宁省高危妊娠筛查与管理常规(2016版)》，沈阳市卫生与计划生育委员会结合本市实际，出台了《沈阳市高危妊娠筛查与管理常规(2016版)》，对全市有妊娠风险的孕产妇进行专案管理，以期提高对疾病的早期识别与治疗。该常规弃用了之前的高危妊娠评分，下发了新的高危妊娠管理分类原则，分类更细、更专业；对有高危因素的孕妇，分类转诊到二级以上医疗机构或高危妊娠诊治中心进行保健管理。采取多种政策加强高危妊娠的监督，以提高高危妊娠检出率，期待降低产时高危因素发生导致的孕产妇死亡。

3.2 沈阳市前六位高危妊娠因素排序及原因分析

3.2.1 分娩年龄≥35岁 在研究范围内沈阳市前六位高危妊娠因素中，分娩年龄≥35岁和异常孕产史在四个季度内呈明显的上升趋势。这也从侧面说明了自从二胎政策放开以来，高龄孕妇选择再生育的意愿有所上升。因此，对于高龄孕妇选择再生育的孕前评估和围产期保健工作非常重要。应及早发现，并检出妊娠合并症和并发症并及时转诊进行干预，期待改变妊娠结局[6]。

3.2.2 异常孕产史 异常孕产史排在本次调查中高危因素的第二位，其中比例最高的是流产(自然、人工)≥2次，有流产史的孕妇再次妊娠时的焦虑情绪要明显高于无流产史的孕妇，且早产、胎膜早破等合并症的发生率也要高。异常孕产史比例高与目前社会大环境的发展是不能脱离干系的，我们仍需加大避孕知识等健康教育的宣传力度，使女性认识到流产的危害性，尤其是在各类高校、职业技术学校中，从源头上让女性主动预防意外妊娠。

3.2.3 固定因素 固定因素包括身高＜145 cm、文盲或半文盲、孕12周前体重指数＜18.5 kg/m2或≥28 kg/m2，以及每周体重增加＞0.5 kg或孕期增加＞15 kg。在首次孕检的固定因素调查中，孕12周前体重指数≥28 kg/m2比例最高，孕前及孕期饮食节构失衡、营养过剩、缺少运动都是导致肥胖的原因，孕期肥胖或孕期体重增加过多，获得妊娠期糖尿病、妊娠高血压疾病、胎膜早破等疾病的风险都增加[7]。早期将肥胖孕妇识别出来进行系统管理，进行预防性保健，在妊娠期间进行体重控制，确保体重在合理范围内增长，降低母儿并发症。

3.2.4 糖尿病 对妊娠期糖尿病与糖尿病合并妊娠的孕妇，进行合理的饮食运动指导，合理控制体重。必要时用胰岛素，将血糖控制在合理范围，以减少出现糖尿病并发症、妊娠合并症以及对胎儿的影响。

3.2.5 血液系统疾病 血液系统疾病主要包括缺铁性贫血、免疫性血小板减少症、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征等，其中缺铁性贫血占大多数，且农村患病的比例多于城市，这与2012年沈阳市一次妊娠期贫血的流行病学调查相一致[8]。孕期由于免疫状态激素水平都有变化，有些血液疾病可能会在发现妊娠后首次出现，应尽早发现疾病，早期诊断并干预，这对母儿预后都有重要意义。

3.2.6 乙肝表面抗原阳性 在孕早期进行乙肝表面抗原检测，发现阳性后可转诊到上级单位进行乙肝病毒载量的检测，如高于标准要接受相应的干预，保护孕妇肝功能，以减少妊娠合并症的发生；对所有乙肝表面抗原阳性孕妇所分娩的新生儿，在出生后24 h内注射乙肝免疫球蛋白100 IU，并按照新生儿乙肝疫苗免疫程序完成3剂次乙肝疫苗接种，可有效减少乙肝的垂直传播。

图1 沈阳市前6位高危妊娠因素季度变化趋势图

表1 沈阳市2016年7月—2017年6月社区高危因素检出率(%)

表2 城市与农村孕妇高危妊娠筛查相关性分析

3.3 沈阳市高危妊娠筛查之路仍然任重而道远 尽管此次沈阳市的高危妊娠筛查检出率较高，但数据显示，在2013年沈阳市的一项妊娠糖尿病的调查中，沈阳市的发病率为16.8%[9]，但本研究中对糖尿病的检出不只包括妊娠糖尿病，还有糖尿病合并妊娠，但文中糖尿病的检出率即使较高的城市中也只有5.02%，不尽人意的地方还有很多，所以社区医生仍需加强对孕妇高危妊娠的检出，在首诊时仍需尽可能地将高危因素检出，以减少孕产妇合并症，共同保护母儿的健康。

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[3] 孟利平，李建梅．高危妊娠管理模式探讨及效果评价[J]．公共卫生与预防医学，2016，27(6)：120-122．

[4] 辛春茹．京市昌平区回龙观地区806例高危孕妇高危因素分析[J]．中国卫生产业，2016，13(23)：20-22．

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[6] 陈淑芳，张晨，陈焱，等．基于“二胎”再育趋势的产科安全影响因素分析及对策探讨[J]．上海交通大学学报，2016，36(5)：742-746．

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110014 沈阳，沈阳市妇幼保健院

R17

A

1672-7185(2017)12-0030-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.12.015

辽宁省沈阳市卫计委科研项目，项目编号：沈卫办[2016]688号

2017-08-10)