超声心动图诊断并随访肋骨肉瘤心内转移1例

张 丽 徐 振

超声心动图诊断并随访肋骨肉瘤心内转移1例

张 丽 徐 振

Echocardiographic diagnosis and follow-up of intracardiac metastasis of costal sarcoma：a case report

患者女，因发现胸部肿块1个月余入院。超声心动图检查：上腔静脉近无名静脉汇入处探及一絮状回声，大小约2.30 cm×1.10 cm，CDFI示该处血流充盈缺损；另三尖瓣回声稍毛糙，前瓣瓣尖处探及不均质絮状高回声，大小约1.38 cm×0.87 cm，随心动周期摆动，三尖瓣开启良好，收缩期瓣上少量反流（图1）。超声提示：三尖瓣前叶、上腔静脉内异常回声，结合病史考虑骨肉瘤心内转移可能。CT三维重建示：右侧第四前肋骨质破坏伴软组织肿块，考虑骨肉瘤；上腔静脉内癌栓形成。患者先后于肿瘤科行3次化疗＋靶向治疗后，超声心动图检查：上腔静脉近无名静脉汇入处测及一条索状强回声影，向下生长经右房、右室、肺动脉至左肺动脉起始处，强回声随心动周期摆动明显，途经三尖瓣处强回声较粗大，对血流无明显影响（图2，3）。超声提示：上腔静脉、右心系统内异常回声，结合病史考虑骨肉瘤心内转移可能。全身骨显像示：右侧第三至五前肋病灶，符合“骨肉瘤”表现。CT三维重建心脏未见明显异常。

遂全麻下行右胸壁肿瘤切除、体外循环下右心肿瘤切除、胸壁重建、胸腔粘连烙断术，在经食道超声心动图引导下，切开右房探查，发现一黄色条索状物质，质韧，基底部与心房梳状机相连，向上探查至上腔静脉到无名静脉开口以上，发现条索状物质延伸至上腔静脉，予以完整清除。切开肺动脉主干探查，发现条索状物质延伸至左肺动脉分叉处，予以完整清除（图4）。术中病理提示：心脏内条索状物质为纤维化物质，内见恶性肿瘤细胞。

图1 上腔静脉、三尖瓣异常回声声像图（SVC：上腔静脉；箭头示癌栓）

图2 上腔静脉内探及癌栓声像图

图3 骨肉瘤右心转移声像图（RV：右室；LV：左室；RA：右房；LA：左房；RVOT：右室流出道；AV：主动脉瓣；LPA：肺动脉左瓣；MPA：主肺动脉）

讨论：癌栓可发生在大小动静脉、淋巴管及微循环系统。心外肿瘤以癌栓的形式向心内转移，常见的为肝、肺癌等，肋骨肉瘤通过腔静脉发生心内转移比较少见。常见的心内癌栓为絮状，质软。本例患者癌栓远心端源自上腔静脉近无名静脉汇入处。两次心脏超声检查间隔5个月，可以观察到癌栓由第一次发现时的三尖瓣位置向右室、肺动脉延伸，最终至肺动脉分叉处，十分罕见。癌栓的形态也由以前的絮状转变成条状。这种形式的心内转移在临床诊断中极为困难，患者既无特殊的症状、体征，除超声心动图外无有效的辅助检查方法：本病患者在行超声心动图检查同时分别进行了CT三维胸部重建、CT三维心脏重建及全身骨显像等检查，除超声心动图外，其余检查均未对心内转移病灶做出提示。因此准确的超声心动图诊断对于该类患者疾病的分期、治疗方案的选择及外科手术方案的确定均具有重要指导意义。

R73-37；R540.45

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2017－01－03）

200092 上海市，上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科