肝癌患者肝剪切波值与术后并发症的关系

刘晓燕 李媛媛 王建华 夏良华

肝癌患者肝剪切波值与术后并发症的关系

刘晓燕 李媛媛 王建华 夏良华

目的 探讨肝癌患者肝剪切波值（SWV）与术后并发症的关系。方法 选取150例行肝癌手术切除的患者作为研究对象，比较不同肝纤维化程度及术后并发症严重程度患者肝SWV，分析SWV与不同肝癌术后并发症分级的关系；绘制ROC曲线分析SWV和肝纤维化分级在预测术后严重并发症上的准确性，并对其进行比较。结果 随着不同肝纤维化程度及术后并发症严重程度的增加，SWV呈显著上升趋势，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；且SWV与并发症严重程度呈显著正相关（r=0.701，P=0.000）。肝纤维化分级预测严重并发症的曲线下面积为0.722，最佳截断点为S1，其敏感性为90.00%，特异性为42.31%；SWV预测严重并发症的曲线下面积为0.871，最佳诊断值为1.74 m/s，其敏感性为90.00%，特异性为69.23%。SWV的诊断效能高于肝纤维化分级，但二者差异无统计学意义（Z=1.552，P=0.121）。结论 SWV可用于术前评估患者肝癌术后严重并发症。

声脉冲辐射力成像；剪切波值；肝癌；肝纤维化；并发症

医疗技术的提高改善了肝癌切除术患者的预后情况，尽管如此具有肝纤维化基础的患者其术后肝功能衰竭、上消化道出血的发病率仍居高不下。因此术前对肝纤维化的评估显得尤为重要。一直以来，肝穿刺活检对肝纤维化程度评估相对精准［1］，但其有创，不能反复多次取样，所以存在取样误差、可重复性低等缺点，临床无法借助该技术对肝纤维化进行筛查［2－3］。而无创的肝纤维化血清学检查因为受肝脏的炎症影响较大，所以特异性不高。超声弹性成像检查因为简便、无创、安全及可重复性好等特点，在诊断肝纤维化中具有较高的诊断价值。新兴的声脉冲辐射力脉冲成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）利用不同组织弹性度得出定量的剪切波值，从而对肝组织硬度定量分析［4－5］。本研究应用 ARFI测量 150 例行肝癌手术切除患者的肝剪切波值（shear wave velocity，SWV），旨在探讨ARFI预测患者术后严重并发症的潜在价值。

资料与方法

一、研究对象

选择2015年1月至2016年5月同济大学附属上海东方医院行肝癌手术切除的患者150例，男104例，女 46 例，年龄 35～88 岁，平均（54．08±4．91）岁。其中乙型肝炎史84例，无乙型肝炎史66例。纳入标准：无肝损伤药物服用史；无肝脏损外伤史；每例患者均已行肝癌手术切除。排除标准：肝硬化；有腹部手术史；有其他基础疾病；要求更改治疗方式和要求转院者。本研究得到本院伦理委员会批准，并获得患者及家属知情同意和签署知情同意书。

二、仪器与方法

1．ARFI检查：使用西门子Acuson S 2000彩色多普勒超声诊断仪，4Cl凸阵探头，频率 1．3～4．1MHz。患者取平卧位，嘱其屏住呼吸，常规扫查后取样位置选择肝右前、后叶，根据取样深度可分为浅部（＜3．5 cm）、中部（3．5～4．5 cm）及深部（4．5～5．5 cm），感兴趣区的选择避开肝内管道结构的实质区域，同一检测深度连续测量3次SWV，取其平均值。

2．术后并发症分级：根据改良的Clavien并发症分级标准，分为5个等级。其中，Ⅰ级：不需要药物治疗的不适；Ⅱ级：需药物治疗，而用药不同于Ⅰ级所允许的，包括输血、完全肠外营养；Ⅲ级：分为Ⅲa和Ⅲb，其中Ⅲa：非全身麻醉下的治疗；Ⅲb：全身麻醉下的治疗；Ⅳ级：分为Ⅳa和Ⅳb，其中Ⅳa：单个器官衰竭（包括透析治疗）；Ⅳb：多器官衰竭；V级：死亡。重度并发症定义为Ⅲ级及以上并发症［6］。

3．肝纤维化程度分级：依据病毒性肝炎防治方案的病理学诊断标准将肝纤维化程度分为S0、S1、S2、S3及 S4 期，S0 定义为非肝纤维化，S1、S2、S3、S4 定义为肝纤维化［7］。

三、统计学处理

应用SPSS17．0统计软件，计量资料以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析。SWV与术后各级并发症的相关性采用Spearman相关分析法；绘制受试者工作特征（ROC）曲线比较SWV与肝纤维化分级预测严重并发症的诊断效能。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、150例肝癌手术患者肝纤维化各期SWV比较

150例肝癌手术切除患者中，非肝纤维化（S0期）76例；肝纤维化74例，其中S1期12例，S2期38例，S3期15例，S4期9例。随着肝纤维化程度逐级升高，SWV 呈上升趋势，差异有统计学意义（F＝4．678，P＝0．000），见表 1。

表1 150例肝癌手术切除患者肝纤维化各期SWV比较

二、术后不同严重程度并发症患者SWV比较

共有46例患者出现了术后并发症，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ级分别为 6、20、13、5、2 例，且严重并发症患者的SWV高于一般并发症者，见图1。随着并发症严重程度增加，SWV呈上升趋势，差异有统计学意义（F＝4．581，P＝0．000），见表 2；且 SWV 与并发症严重程度呈显著正相关（r＝0．701，P＝0．000），见图 2。

图1 术后不同并发症患者ARFI图

表2 46例肝癌切除术后不同严重程度并发症患者SWV比较

图2 SWV与并发症严重程度的相关性分析散点图

三、SWV与肝纤维化分级预测严重并发症的诊断效能

肝纤维化分级预测严重并发症的曲线下面积为0．722，最佳诊断值为 S1，其敏感性为 90．00%，特异性为42．31%；SWV预测严重并发症的曲线下面积为0．871，最佳诊断值为 1．74 m/s，其敏感性为 90．00%，特异性为69．23%。SWV的诊断效能高于肝纤维化分级，但差异无统计学意义（Z＝1．552，P＝0．121），见图 3。

图3 SWV与肝纤维化分级预测严重并发症的ROC曲线图

讨 论

肝纤维化是多种原因引起的持续不断的纤维增生，患者常表现为肝功能储备能力下降［8］，对于需行肝切除术的肝纤维化患者而言增加了发生严重术后并发症的风险［9］。ARFI作为一种新型超声弹性成像技术，具有对肝组织硬度进行定量检测，评估肝纤维化程度的能力。本研究通过探讨ARFI判断肝纤维化程度的诊断效能，进而对患者术前进行风险评估，以期帮助患者减少术后并发症的发生。

本研究结果显示，随着肝纤维化等级逐级升高，SWV呈显著上升趋势。这可能与肝脏Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原合成增加，增加了血小板衍生因子－BB、转化生长因子-β1表达，以及引起了肝脏弹性度的改变有关［10］。此外，肝细胞的损伤、炎症、坏死，到细胞外基质的异常增生和沉积，也可导致肝脏弹性度进一步的改变［11］，严重的肝纤维化会导致肝癌术后并发症发病率增加［12］。目前仅可以通过穿刺活检来预测肝纤维化程度，从而限制了其成为预测肝癌术后并发症的有力指标。同时，由于肝纤维化程度的分级较少，因此本研究应用该指标预测肝癌术后的ROC曲线下面积仅为0．722。为此，本研究探究了不同并发症程度患者中SWV的差异，发现ARFI亦随着并发症等级的提高而升高，两者呈正相关，提示其可能预测肝癌术后并发症。ROC曲线分析则证实SWV以最佳诊断值1．74 m/s作为界值，得到曲线下面积为0．871，表明SWV较肝纤维化分级对肝癌术后并发症具有更高的诊断价值。笔者认为，无创ARFI弥补了病理活检的不足，可术前多次测量，患者更易接受，可帮助临床医师对患者术前状况进行了解。

本研究尚存在一些不足：其最佳诊断值是根据小样本计算得出，结果不足以作为临床推广。此外，本研究选取患者术后的营养、护理等因素不同，可能会影响对并发症的评估。本研究认为ARFI技术与肝癌术后并发症的研究仍需在以下方面继续深入：建立大范围，多中心的研究，力求减少误差；需要继续深入关于肝癌切除术后相关并发症直接相关联的研究；及时收集数据和评估发生并发症的相关危险因素，降低发生相关并发症的几率并改善预后。

总之，ARFI可通过肝纤维化术前的无创检查预测严重术后并发症的发生发展，为术前判断严重术后并发症的一种简单有效的辅助诊断工具，具有广阔的临床应用价值。

［1］ 王春妍，程晓静，孟超，等．Fibrotest对慢性乙型肝炎肝纤维化程度诊断效能的评估价值［J］．中华肝脏病杂志，2015，23（10）：738－741．

［2］ 方静怡，章宗籍，钱忠义，等．1883份肝穿刺活检组织标本病理分析［J］．肝脏，2014，19（9）：656－660．

［3］ 沈镭，陆伦根．瞬时弹性测定在肝纤维化非创伤性诊断中的应用［J］．中华消化杂志，2006，26（11）：788－790．

［4］ 张强，迪利努尔·阿布力米提，高晓丽．实时弹性成像定量诊断脂肪肝患者肝纤维化程度的研究［J］．临床超声医学杂志，2015，17（1）：13－16．

［5］ 李伊林，姚亚宁，李俊成，等．实时组织弹性成像分级与肝纤维化血清学检查指标的相关性研究［J］．临床超声医学杂志，2015，17（7）：439－441．

［6］ Katayama H，Kurokawa Y，Nakamura K，et al．Extended Clavien－Dindo classification of surgical complications：Japan Clinical Oncology Group postoperative complications criteria［J］．Surg Today，2016，46（6）：668－685．

［7］ 中华医学会传染病与寄生虫病分会肝病分会.病毒性肝炎防治方案［J］．中华传染病杂志，2001，19（1）：56－62．

［8］ 梁明龙，张久权，王健．术前肝脏储备功能评估方法的研究进展［J］．中华消化外科杂志，2014，13（4）：317－320．

［9］ 武和平，刘亚民，李雅萍，等．肝癌介入手术患者术后并发症的临床分析［J］．实用癌症杂志，2015，30（10）：1490－1492．

［10］朱颖，沈圆圆，陈昕，等．大鼠肝纤维化分期的流变特性分析［J］．深圳大学学报（理工版），2013，30（2）：216－220．

［11］ Szkolnicka D，Lucendo－Villarin B，Moore JK，et al．Reducing hepatocyte injury and necrosis in response to paracetamol using noncoding RNAs［J］．Stem Cells Transl Med，2016，5（6）：764-772．

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Relationship between shear wave velocity and postoperative complications in patients with patients with hepatocellular carcinoma

LIU Xiaoyan，LI Yuanyuan，WANG Jianhua，XIA Lianghua
Department of Ultrasound，Erdos Central Hospital，Inner Mongolia 017000，China

Objective To explore the relationship between shear wave velocity（SWV）and postoperative complications in patients with hepatocellular carcinoma.Methods One hundred and fifty patients with hepatocellular carcinoma were involved.The differences of SWV between different degree of liver fibrosis and postoperative complications were compared.The relationship between SWV and the grade of postoperative complications of hepatocellular carcinoma was analyzed.ROC curve was drawn to compare the accuracy of the SWV and liver fibrosis grading in predicting surgical complications.Results With the increase of liver fibrosis grade and the severity of complications，the SWV showed a significant upward trend，the differences were statistically significant（both P<0.05）.There was a significant positive correlation between SWV and severity of complications（r=0.701，P=0.000）.The area under ROC curve of liver fibrosis grading in predicting the severity of complications was 0.722，with a cutoff value of S1，a sensitivity of 90.00%and a specificity of 42.31%，respectively.And the area under ROC curve of SWV was 0.871，with a cutoff value of 1.74 m/s，a sensitivity of 90.00%and a specificity of 69.23%，respectively.The diagnostic efficiency of SWV was higher than that of liver fibrosis grade，but the difference was not statistically significant（Z=1.552，P=0.121）.Conclusion SWV can be used for preoperative evaluation of patients with severe postoperative complications of hepatocellular carcinoma.

Acoustic radiation force impulse；Shear wave velocity；Hepatocellular carcinoma；Hepatic fibrosis；Complication

R735.7；R445.1

A

上海市浦东新区卫生局卫生科技项目（PW2012A－24）

017000 内蒙古鄂尔多斯市中心医院超声科（刘晓燕、李媛媛、王建华）；同济大学附属上海东方医院超声科（夏良华）

2016－12－06）