影响产科安全的相关因素分析及防范对策

王永静，孙桂莉

山东省聊城市东昌府区妇幼保健院产科，山东聊城 252000

影响产科安全的相关因素分析及防范对策

王永静，孙桂莉

山东省聊城市东昌府区妇幼保健院产科，山东聊城 252000

目的探讨产科安全相关影响因素及针对性防范对策，为提高产科临床服务质量、减少医患矛盾提供参考。方法 从医疗安全（不良）事件报告系统中提取2012年1月—2014年12月发生的产科医疗不良事件相关资料，分析产科安全相关影响因素，并提出防范对策。结果 3年内，医疗安全（不良）事件报告系统中产科相关医疗不良事件共发生54例，占同期医疗不良事件的36.0%（54/150）。不良事件发生原因可分为：技术性因素(55.6%)，科室管理因素(29.6%)，沟通因素(14.8%)。 结论 临床医护诊疗技术及科室管理水准与产科安全密切相关，临床应注重提高产科医护诊疗水准、切实降低术后院内感染发生率，才能最大限度减少医疗不良事件的发生。

产科安全；影响因素；防范对策

近年来，医疗纠纷严重影响社会的和谐和稳定，已成为政府和公众关注的焦点。从2000年起，我国医疗纠纷每年以11%的速度递增，产科医疗纠纷排在第一位，要求经济赔偿和追究法律责任的案件逐年增多[1]。产科是医院高风险科室之一，产科急诊和夜间分娩多，患者产前检查不规范，对高危妊娠重视不够和认识不足，病情变化快，不可预测因素多。因此加强产科安全管理，分析影响产科安全的相关因素并制定出相应对策是产科质量控制的重中之重。

自2010年以来，随着我院的快速发展和二胎政策的放开，产科年分娩量逐年递增达到15 000人以上，据统计每年发生的医疗不良事件约30～40起,而且大多数是可避免的。Domingues AP等[2]对葡萄牙近10年的产科诉讼进行分析发现，最常见的原因是新生儿窒息（50%）、新生儿产伤（24%）、母亲后遗症（19%）和产前诊断与产科超声（5.4%）。由于产科工作具有特殊性和复杂性，关系到母婴安全，严重的母婴不良结局和由此而引发的医疗纠纷会影响到家庭幸福和社会的和谐与稳定。该研究对3年来医疗安全（不良）事件报告系统中产科医疗不良事件进行整理分析，针对不同原因制定相应防范措施，为减少该院不良事件的发生提供学习和参考，确保母婴安全。

1 资料与方法

1.1 医疗不良事件的限定

凡是患者在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，由于诊疗过错、过失及医药产品缺陷等原因，影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件均属于医疗不良事件的范围[3]。对医疗安全（不良）事件报告系统中2012年1月—2014年12月的医疗不良事件根据卫计委《患者安全目标》进行评审及讨论分析，共筛选出产科医疗不良事件54例。

1.2 观察指标

根据发生部门、事件内容、严重程度对产科医疗不良事件进行客观分析，对产科医疗不良事件发生原因进行汇总并给予分类，分析影响产科安全的因素。

2 结果

2.1 医疗不良事件的发生趋势

医疗安全（不良）事件报告系统中产科相关医疗不良事件共发生54例，占同期医疗不良事件的36.0%（54/150），且有逐年递增的趋势。

2.2 医疗不良事件的发生部门分析

产科医疗不良事件发生的部门分别为：分娩室12例，占22.2%；产科病房34例，占62.9%；产科门诊8例，占14.8%。其中新生儿疾病占37%，母亲疾病占57.4%，母儿同时损害占5.5%。

2.3 医疗不良事件发生原因分类分析

产科医疗不良事件可分类为：技术性因素30例，占55.6%；科室管理因素16例，占29.6%；沟通因素8例，占14.8%（表1），其中80.0%以上不良事件通过加强管理和防范是可以避免发生的。技术性因素主要包括：疏忽和处理不当（22.2%）、手术操作不当（25.9%）、影像诊断误差（7.4%），具体内容包括产程中胎心监护异常未及时处理导致新生儿窒息甚至胎死宫内、手术操作粗暴和止血不彻底、询问病史不仔细、胎儿发育异常超声未发现等。科室管理因素包括：未严格执行诊疗规范（3.7%）和病历书写不规范（5.5%）、院内感染（20.4%）。沟通因素包括：病情解释不到位（7.4%）和服务态度不好（7.4%）。见表1。

3 讨论

3.1 提高产科临床安全的重要价值

De Vries EN等[4]对医疗不良事件进行了一项包含74 485例记录的回顾性研究发现，医疗不良事件的发生率为9.2%，其中43.5%是可预防的，而与手术和药物相关的医疗不良事件占绝大多数，分别达到39.6%和15.1%。他提出针对不同类型的医疗不良事件应制定出相应的干预措施[4]。母婴安全工作的重要性已引起全世界的重视。2014年中国孕产妇死亡率下降至21.7/10万，较1990年的88.8/10万下降了75.6%[5]，中国婴儿死亡率下降至8.9‰，5岁以下儿童死亡率下降至11.7‰。尽管中国妇女儿童健康水平得到较大改善，但仍面临着地区间发展不平衡、优质医疗保健服务供需矛盾等问题和挑战。西南地区孕产妇死亡率最高，达22.10/10万，围生儿死亡率西北地区最高，达7.34‰[7]。因此，采取措施提高产科医疗质量，保障母婴安全具有重要而深远的意义。

表1 54例不良事件发生原因及构成

3.2 产科医疗不良事件影响因素分析

3.2.1 技术性因素 技术性因素主要包括：疏忽和处理不当、手术操作不当、影像诊断不足，专业技术水平和责任心有待提高。近几年随着政府对妇幼卫生事业重视，逐渐取缔了乡镇卫生院住院分娩的资格，以及计划生育政策的松动，使得城区医院产科人满为患，加床成为普遍现象。为了适应临床工作需要，各个医院产科急速扩张，招聘的年轻员工多。但是医院缺乏对员工的系统化培训，如产科急救技术产后出血、肩难产、心肺复苏、羊水栓塞等。专业技术水平的提高滞后于产科的发展，导致医疗纠纷频发。另外，我国剖宫产率持续升高，位居世界首位，有的医院甚至达到80%[8]，临床处理难产过分依赖剖宫产术而导致阴道助产技术下降。对产后出血、子痫、胎盘早剥、DIC等重症抢救缺乏经验；处理肩难产时心理慌张，动作粗暴导致新生儿臂丛神经损伤；对胎心监护认识不足，产程中胎心监护提示胎儿窘迫，但未采取措施尽快终止妊娠，导致新生儿重度窒息、甚至死亡；剖宫产术中手术操作不规范，动作粗暴，导致子宫严重裂伤，在缝合过程中解剖层次不清引起输尿管损伤，也存在缝合时止血不彻底引起切口愈合不良。

3.2.2 责任心不强 产科工作紧张而且压力大，节奏快，急诊患者多，稍有疏忽就会导致不良事件的发生，尤其夜班在疲劳状态下，对患者的不适诉求未引起足够的重视。产后对产妇观察不仔细、出血量估计不足，当患者出现休克症状时才引起重视为时已晚。未严格执行查对制度，导致纱布遗留在腹腔或阴道。询问病史和查体不仔细，未及时发现与妊娠相关的并发症，或对异常情况心存侥幸心理，导致不良妊娠结局。

3.2.3 科室管理因素 科室管理因素包括未严格执行诊疗规范、病历书写不规范和院内感染，在临床工作中存在诊疗不规范。过去在临床工作中习惯于凭经验看病，随着循证医学的发展，临床决策应建立在科学研究证据基础上。为了规范临床诊疗操作，杜绝临床不良医疗事件的发生，中华医学会根据国外的临床指南制定了适合我国国情的临床指南，但是临床指南的推广未达到全面覆盖，有的医生仍然沿用旧的诊疗模式，无视诊疗规范，导致医疗不良事件的发生。在产科方面最常见的是滥用催产素，无临床指征行催产素静滴引产、产程中滥用催产素加强宫缩导致子宫破裂、羊水栓塞、胎儿窘迫等产科并发症。

3.2.4 沟通因素 沟通因素包括病情解释不到位和服务态度不好。通过该次调查发现，80.0%左右纠纷可以通过医患沟通得以化解。产妇对孕期生理变化和自身疾病认识不够，医务人员缺乏沟通技巧，谈话的语气和方式患者难以接受，工作中缺乏足够耐心，导致对病情解释不够或不到位，或者在做某些检查和操作前未向患者做充分告知说明原因和目的，导致患者就诊不满产生医疗纠纷。另外，新闻媒体对医疗事件的歪曲或渲染导致医患双方的不信任，患者对治疗结果的期望值过高都是引起医疗纠纷的原因。

3.3防范对策

3.3.1 加强员工培训，提高诊疗技术 医院应加大对员工的学习和培训，每月定期或不定期进行考核，提高临床医生的业务素质；对业务人员进行医疗质量安全教育，提高医疗安全认识；学习高级产科生命支持教程（ALSO）,通过培训解决产科中遇到的一些急症问题，提高处理产科急症技术水平，将急救培训常态化，减少医疗差错的发生。同时不断选派业务人员参加学术交流会议，了解产科领域新动态。

3.3.2 推广循证医学，规范诊疗程序 近几年，中华医学会妇产科分会参考国外产科临床指南和大量循证医学证据，结合我国国情出台了一系列产科临床指南，对临床工作具有重要指导意义，医院应积极推广应用，并加强病历规范书写和院感监测，制定相应的监督管理措施，使产科诊疗规范化，提高产科医疗质量。

3.3.3 加强安全管理，强化安全意识 医院应建立完善的医疗安全管理体制，规范高危妊娠管理，建立不良事件上报制度，建立医务人员和公众自愿匿名报告系统，强制性报告系统通过要求上报严重损伤和奖惩措施[9]，及时进行分析总结，制定相应的惩罚措施，吸取教训，加强医务人员安全意识，将医疗风险最小化。

3.3.4 健全应急预案，关注危机管理 健全的制度和规范是医疗安全的重要保障，对产科急症要有应急预案，建立产科安全预警机制。可借鉴美国、英国等国家首先建立并完善产科医疗风险监测指标体系，按照风险严重程度分别以“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”5种颜色进行分级标识，加强分类管理。其次建立产科医疗风险信息管理系统进行风险评估，由专门人员负责监测体系的管理与监控工作，转变并强化预防性管理意识[10]，做到预防在先，最大限度减少医疗风险对母婴带来的损害。Vlayen A等[11]对需要重症监护的医疗不良事件进行系统性回顾分析，提出早期发现普通病房中病情不稳定患者和启动快速反应小组，可减少入住重症监护病房的不良事件。

3.3.5 加强医患沟通，树立法律意识 面对目前日益严峻的恶劣医疗环境，伤医事件频发，每位医务工作者应该从我做起，提高医疗服务质量，加强医患沟通，增强法律意识是当前医疗环境的需要[12]，认真学习《侵权责任法》，充分告知病情，做到知情选择。加强孕期宣教，增强孕期保健意识，使患者明白疾病诊断的复杂性以及风险的不可预见性。对孕产妇进行建档管理，高危妊娠重点管理，降低围产儿及孕产妇死亡率。

综上所述，产科医疗安全关系到家庭幸福和社会稳定，通过提高临床技能、完善管理制度、加强员工责任心、改善服务意识，提高产科医疗质量，可减少产科医疗不良事件的发生。

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Analysis of Related Influence Factors of Safety in the Department of Obstetrics and Preventive Strategies

WANG Yong-jing,SUN Gui-li
Department of Obstetrics,Dongchangfu District Maternal and Child Healthcare Hospital,Liaocheng,Shandong Province,252000 China

Objective To study the related influence factors of safety in the department of obstetrics and targeted preventive strategies thus providing reference for improving the clinical service quality and reducing the medical contradiction.Methods The related data of medical adverse events in the department of obstetrics from January 2012 to December 2014 in the adverse medical safety events report system were extracted and the related influence factors of safety in the department of obstetrics were analyzed,and the preventive strategies were put forwards.Results There were 54 cases in three years,accounting for 36.0%(54/150)in the adverse medical events at the same period,and the occurrence causes of adverse events included:technical factor(55.6%),department management factor(29.6%)and communication factor(14.8%).Conclusion The clinical medical diagnosis and treatment technology is closely related to the safety in the department of obstetrics,and we should pay attention to improving the medical diagnosis and treatment level,truly reduce the incidence rate of postoperative hospital infection,only in these ways can we reduce the occurrence of medical adverse events.

Safety in the department of obstetrics;Influence factors;Preventive strategies

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.32.014

山东省医药卫生科技发展计划项目。超大分娩量助产机构安全保障机制的研究与示范应用（2014WS0050）。

王永静（1978-），女，山东诸城人，硕士，副主任医师，研究方向：产科急危重症管理。

R714

A

1672-5654（2017）11（b）-0014-03

2017-08-14）