脑卒中后情感失禁相关危险因素分析

张晓春 袁兴运 张玉蓉 张乐 刘小丽 张娟利 罗国刚

脑卒中患者常发生脑卒中后抑郁（PSD）、焦虑和脑卒中后情感失禁（PSEI）等多种形式的情感障碍［1⁃4]，其中，脑卒中后情感失禁的核心症状为无法自控的哭笑，突然发作且毫无先兆，难以控制，使患者感到痛苦和尴尬，引起患者社交回避和生活质量下降，加重照料者负担［2]。脑卒中后情感失禁的诊断主要依据 House诊断标准［5]和 Kim 诊断标准［6]。有文献报道，脑卒中急性期和亚急性期情感失禁的发生率为 6% ～ 34%［5⁃7]，但是由于患者和临床医师对其关注不足，就诊率和辨识率均较低。本研究旨在探讨脑卒中后情感失禁的发生率及其相关危险因素。

资料与方法

一、临床资料

1.纳入标准 （1）脑卒中的诊断符合1995年第四次全国脑血管病学术会议修订的标准，并经头部CT和（或）MRI检查证实。（2）年龄＞18岁。（3）病情稳定并于发病2周后开展调查。（4）脑卒中恢复期和后遗症期患者可于住院期间任意时间点开展调查。（5）意识清楚，能够配合神经心理学测验。（6）本研究经西安交通大学第一附属医院道德伦理委员会审核批准，所有患者或其家属均知情同意并签署知情同意书。

2.排除标准 （1）脑卒中后出现意识障碍、痴呆、构音障碍、严重失语和耳鸣等而无法完成神经心理学测验。（2）合并严重心、肺、肝、肾功能障碍。（3）合并恶性肿瘤、血液病、自身免疫性疾病。（4）既往有颅脑创伤（TBI）、帕金森病（PD）等脑器质性病变。（5）既往有焦虑、抑郁或精神病病史。

3.一般资料 选择2016年5-10月在西安交通大学第一附属医院神经内科住院治疗的脑卒中患者162例，男性106例，女性56例；年龄31～83岁，平均（61.72±12.70）岁，其中，＜60岁 58例（35.80%）、≥60岁104例（64.20%）；体重指数（BMI）＜25 kg/m2者107例（66.05%），≥25 kg/m2者55例（33.95%）；受教育程度0～22年，平均（9.31±4.08）年；已婚149例（91.98%），离异或丧偶13例（8.02%）；既往高血压120例（74.07%）、心脏病28例（17.28%）、糖尿病54例（33.33%）、高脂血症55例（33.95%），吸烟 74例（45.68%）、饮酒 34例（20.99%）；有脑卒中家族史70例（43.21%）；血清同型半胱氨酸（Hcy）＜16 μmol/L 88例（54.32%）、16～30 μmol/L 48 例（29.63%）、＞ 30 μmol/L 26 例（16.05%）；脑梗死133例（82.10%），腔隙性梗死（LACI）8例（4.94%），脑出血6例（3.70%），脑出血伴脑梗死15例（9.26%）；首次发作者89例（54.94%），脑卒中复发者73例（45.06%）；病灶位于左侧大脑半球45例（27.78%），右侧大脑半球36例（22.22%），双侧大脑半球32例（19.75%），小脑4例（2.47%）、脑干18例（11.11%），多部位27例（16.67%）；病灶呈单发69例（42.59%），多发93例（57.41%）。

二、研究方法

1.临床资料采集 记录患者性别、年龄、体重指数、受教育程度、婚姻状况、既往史（高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症，吸烟史、饮酒史）和脑卒中家族史；清晨空腹抽取肘静脉血2 ml，采用酶法检测血清同型半胱氨酸水平；行头部CT和（或）MRI检查以明确脑卒中类型、病灶部位和病灶数目等。

2.神经心理学测验 （1）脑卒中后抑郁：脑卒中首次发作患者于发病2周后、脑卒中恢复期和后遗症期患者于住院期间任意时间点，采用美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM⁃Ⅴ）中文版［8]诊断抑郁症，汉密尔顿抑郁量表17项（HAMD⁃17）［9]评价抑郁程度。DSM⁃Ⅴ中文版将脑卒中后抑郁归为因其他躯体疾病导致的抑郁障碍，诊断标准为，①主要临床表现为突出的持续性抑郁心境，或对所有或几乎所有活动的兴趣明显减退。②病史、体格检查或实验室证据表明，抑郁障碍是其他躯体疾病的直接病理生理学结果。③抑郁障碍不能用其他精神障碍更好地解释。④抑郁障碍引起有临床意义的痛苦或者导致社交、职业或其他重要功能障碍。HAMD⁃17评分＜8分，无抑郁；8～16分，轻度抑郁；17～23分，中度抑郁；≥24分，重度抑郁。（2）脑卒中后情感失禁：脑卒中首次发作患者于发病2周后、脑卒中恢复期和后遗症期患者于住院期间任意时间点，采用House诊断标准［5]诊断脑卒中后情感失禁，即脑卒中后出现突然发生的、毫无先兆的、无法自控的哭笑。

3.统计分析方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理与分析。计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用χ2检验、校正χ2检验或秩和检验；呈正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本的t检验。脑卒中后情感失禁相关危险因素的筛查采用单因素和多因素后退法Logistic回归分析。脑卒中后情感失禁与脑卒中后抑郁的相关性采用Spearman秩相关分析。以P≤0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、临床资料的比较

参照 House诊断标准［5]，162 例患者中 12 例（7.41%）明确诊断为脑卒中后情感失禁，表现为强哭5例、强笑1例、强哭和强笑6例。（1）脑卒中后情感失禁组（PSEI组）：12例患者，男性5例，女性7例；年龄48～74岁，平均为（58.50±13.97）岁，其中，＜60岁8例（66.67%）、≥60岁4例（33.33%）；体重指数 ＜25 kg/m2者 6例（50%），≥ 25 kg/m2者 6例（50%）；受教育程度9～16年，平均（10.58±2.23）年；已婚者12例（100%）；既往有高血压10例（83.33%）、糖尿病5例（41.67%）、高脂血症4例（33.33%），吸烟2例（16.67%）、饮酒2例（16.67%）；有脑卒中家族史7例（58.33%）；血清同型半胱氨酸＜16 μmol/L 8例（66.67%）、16 ～ 30 μmol/L 3例（25%）、＞30 μmol/L 1例（8.33%）；脑梗死9例（75%），腔隙性梗死1例（8.33%），脑出血伴脑梗死2例（16.67%）；首次脑卒中发作5例（41.67%），脑卒中复发7例（58.33%）；病灶位于左侧大脑半球2例（16.67%），右侧大脑半球1例（8.33%），双侧大脑半球3例（25%），脑干2例（16.67%），多部位4例（33.33%）；病灶单发4例（33.33%），多发8例（66.67%）。（2）脑卒中后无情感失禁组（非PSEI组）：150例患者，男性101例，女性49例；年龄31～83岁，平均（61.97±10.00）岁，其中，＜60岁 50例（33.33%）、≥60岁 100例（66.67%）；体重指数 ＜25 kg/m2者 101例（67.33%），≥25 kg/m2者49例（32.67%）；受教育程度0～22年，平均（9.21±4.28）年；已婚者 137例（91.33%），离异或丧偶者13例（8.67%）；既往有高血压110例（73.33%）、心脏病28例（18.67%）、糖尿病49例（32.67%）、高脂血症51例（34%），吸烟72例（48%）、饮酒32例（21.33%）；脑卒中家族史63例（42%）；血清同型半胱氨酸 ＜16 μmol/L 80例（53.33%）、16～30 μmol/L 45例（30%）、＞30 μmol/L 25例（16.67%）；脑梗死124例（82.67%），腔隙性梗死7例（4.67%），脑出血6例（4%），脑出血伴脑梗死13例（8.67%）；首次脑卒中发作84例（56%），脑卒中复发66例（44%）；病灶位于左侧大脑半球43例（28.67%），右侧大脑半球35例（23.33%），双侧大脑半球29例（19.33%），小脑4例（2.67%），脑干16例（10.67%），多部位23例（15.33%）；病灶单发65例（43.33例），多发85例（56.67%）。两组患者临床资料比较，PSEI组年龄＜60岁比例高于（P=0.045）、吸烟比例低于（P=0.036）非PSEI组且差异有统计学意义，余各项指标组间差异无统计学意义（均P＞0.05，表1），提示年龄＜60岁、无吸烟史的脑卒中患者更易发生脑卒中后情感失禁。

二、脑卒中后情感失禁相关危险因素筛查

单因素Logistic回归分析显示，年龄＜60岁是脑卒中后情感失禁的相关危险因素（P=0.029；表2，3）；将年龄因素代入多因素Logistic回归方程，结果显示，年龄＜60岁是脑卒中后情感失禁的独立危险因素（OR=4.000，95%CI：1.149～ 13.924，P=0.029；表4），表明年龄＜60岁的脑卒中患者易发生脑卒中后情感失禁。

三、脑卒中后情感失禁与脑卒中后抑郁的相关性

12例脑卒中后情感失禁患者中10例并发脑卒中后抑郁，共病率为83.33%（10/12），其中8例为轻度抑郁、2例为重度抑郁。Spearman秩相关分析显示，脑卒中后情感失禁与脑卒中后抑郁呈正相关关系（rs=0.305，P=0.000）。

讨 论

脑卒中后情感失禁业已成为国内外学者关注的热点问题，国外文献报道，脑卒中后情感失禁发生率为6% ～ 34%［5⁃7]，中国大陆和香港地区报道的发生率为 6.3% ～ 11.1%［7，10⁃11]。目前对脑卒中后情感失禁的描述较为混乱，亦称为强哭强笑、病理性哭笑、情感不稳、假性延髓麻痹或情感表达控制障碍等［3⁃4]。Kim［12]认为，脑卒中后情感失禁的临床疾病谱多样，症状从情感不稳到病理性哭笑，故出现多个称谓。典型的脑卒中后情感失禁是在无明显刺激因素或通常不发生哭笑的情况下，出现频繁、突然发生、不可控制的哭笑。本研究探讨脑卒中急性期、恢复期和后遗症期的脑卒中后情感失禁发生率，约为7.41%（12/162），与Tang等［7]在中国香港地区华人人群中的调查结果（6.3%）基本相符（亦参照House诊断标准［5]），与国内刘永珍等［11]报告7.6%的发生率基本持平，而低于House等［5]报告的白种人脑卒中后情感失禁发生率（第1个月为15%，第6个月为21%，第12 个月为11%），显著低于Kim［6]报告的34%，亦低于国内陈仰昆等［10]报告的11.1%。上述研究结果的差异考虑与脑卒中后情感失禁诊断标准、病例选择标准以及脑卒中后调查时间点不同有关［13]。

表1 两组患者临床资料的比较Table 1. Comparison of clinical data between PSEI group and non⁃PSEI group

本研究PSEI组年龄＜60岁比例高于、吸烟比例低于非PSEI组，提示年龄＜60岁、无吸烟史的脑卒中患者更易发生脑卒中后情感失禁。脑卒中后情感失禁病因复杂，既往研究显示，脑卒中后情感失禁的危险因素包括女性［6]、年龄 ＜ 60 岁［7]、缺血性卒中［6]、严重运动障碍等［6，10]，脑卒中后情感失禁并发脑卒中后抑郁［14]和脑卒中后认知功能障碍［15]，以及影像学显示的大面积梗死灶［15]、皮质梗死、前额叶梗死、纹状体内囊病变等，尤其是背侧苍白球受累的患者更易发生脑卒中后情感失禁［7]。本研究筛查脑卒中后情感失禁相关危险因素，单因素Logistic回归分析显示，年龄＜60岁是脑卒中后情感失禁的相关危险因素；进一步行多因素后退法Logistic回归分析，结果显示，年龄＜60岁是脑卒中后情感失禁的独立危险因素。国外学者认为，脑卒中后情感失禁与病灶部位密切相关：House等［5]的研究显示，脑卒中后情感失禁与CT显示的大面积脑损害有关，尤其是发生于左侧大脑半球和颞叶的病灶；Kim［6]发现，脑卒中后情感失禁和脑卒中后抑郁与病变部位密切相关，且女性比例高于男性；但本研究结果显示，病变部位并非脑卒中后情感失禁的危险因素，可能与样本量较小有关，尚待扩大样本量进一步研究。目前国内外均尚未见无吸烟史是脑卒中后情感失禁危险因素的文献报道，但本研究PSEI组患者吸烟比例低于非PSEI组，提示无吸烟史的脑卒中患者易发生脑卒中后情感失禁，但本研究样本量较小，尚待进一步扩大样本量深入研究。而吸烟与帕金森病的关系受到广泛关注，研究证实吸烟是帕金森病的保护因素，究其原因，烟草中的尼古丁可以刺激多巴胺能神经递质释放，亦可以作用于纹状体、大脑皮质和小脑等神经元，以抵御谷氨酸、乙醇等诱发的神经损害，对各脑区环境因素的损伤具有广泛保护作用［16⁃19]。脑卒中后情感失禁的发生机制也涉及多巴胺能和谷氨酸神经递质的表达变化，多巴胺水平降低可以导致脑卒中后情感失禁的发生。因此认为，两种疾病之间可能存在相同的作用机制，但尚待进一步研究证实。

表2 脑卒中后情感失禁相关危险因素变量赋值表Table 2. Variable assignment of related risk factors for PSEI

表3 脑卒中后情感失禁相关危险因素的单因素Logistic回归分析Table 3. Univariate Logistic regression analysis of related risk factors for PSEI

脑卒中后情感失禁的发病机制尚不明确。House等［5]的神经生物学病因假说认为，脑卒中后情感失禁与前额叶损伤后情绪控制脱抑制有关，从神经解剖学方面看，自脑干中缝核上升至边缘系统、再经基底神经节至前额叶的血清素纤维损害可以使皮质血清素水平降低［20]，导致神经递质功能障碍，从而发生脑卒中后情感失禁［1，15，20⁃21]。其他导致脑卒中后情感失禁的神经递质还包括谷氨酸和多巴胺，其在边缘系统的调节中发挥重要作用［22⁃24]。PET显像显示，脑卒中后情感失禁患者表现出低于基线值的5⁃羟色胺（5⁃HT）结合动作电位［25]。亦有研究显示，5⁃羟色胺基因多态性与脑卒中后情感失禁的发生密切相关［26]。

本研究12例脑卒中后情感失禁患者中10例并发脑卒中后抑郁，共病率为83.33%，其中8例为轻度抑郁、2例为重度抑郁。既往有文献报道，脑卒中后情感失禁与脑卒中后抑郁密切相关，有30%～50%的脑卒中后情感失禁患者可以并发脑卒中后抑郁，但二者是相对独立的疾病［12]。

脑卒中后情感失禁对抗抑郁药反应良好，选择性5⁃羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）可以改善疾病频率和严重程度［27⁃28]，是临床首选药物。研究显示，脑卒中后情感失禁患者对此类药物有较好的耐受性且起效较快［29⁃35]。

本研究尚存不足之处：样本量较小，尤其是PSEI组病例数较少，缺乏足够代表性；排除严重神经功能缺损、失语、失聪、构音障碍患者，可能存在脑卒中后情感失禁被低估的倾向。因此，本研究结果显示的年龄＜60岁是脑卒中后情感失禁的独立危险因素的结论，尚待更大样本量的临床研究进一步证实。

表4 脑卒中后情感失禁相关危险因素的多因素后退法Logistic回归分析Table 4. Multivariate backward Logistic regression analysis of related risk factors for PSEI

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中华医学会2018年全国神经肿瘤学术大会征文通知

由中华医学会、中华医学会神经外科学分会神经肿瘤学组主办，郑州大学第一附属医院承办的中华医学会2018年全国神经肿瘤学术大会拟定于2018年4月12-14日在河南省郑州市举行。届时将邀请国内外著名神经肿瘤领域专家学者进行专题讲座，交流神经肿瘤在基础与临床研究中取得的新成果、新进展，对神经肿瘤领域的热点问题进行深入讨论和经验交流，追求学术共识，提高神经肿瘤的临床诊断与治疗水平，促进我国神经肿瘤和神经外科的发展。

1.征文内容 胶质瘤，颅底肿瘤，鞍区肿瘤，脑膜瘤，脊柱脊髓肿瘤，小儿肿瘤，神经内镜技术，神经肿瘤护理以及其他相关内容。

2.征文要求 尚未在国内外公开发表的论文摘要1份，要求内容科学性强、重点突出、统计数据准确可靠、结论恰当、文字通顺精炼，字数800字左右，请按照目的、方法、结果和结论四部分格式书写，并于文题下注明作者姓名（第一作者和通讯作者）、工作单位（精确到科室）、邮政编码、联系方式和Email地址。为确保投稿后的通讯效率，请第一作者或通讯作者直接投稿，不要请他人代投，尽量避免同一科研单位或科室的稿件通过一个用户名投稿。

3.投稿方式 会议仅接受网络投稿，请登录会议网站http://cnszl2018.medmeeting.org，在线注册并投稿。

4.截稿日期 2018年2月28日。

5.联系方式 北京市东城区东四西大街42号中华医学会学术会务部。邮政编码：100710。联系电话：18612976547。Email：cnsmeeting@126.com，10075882@qq.com。详情请登录会议官方网址http://cnszl2018.medmeeting.org。

中华医学会神经外科学分会第十七次学术会议征文通知

由中华医学会、中华医学会神经外科学分会主办，山西省医学会、山西省人民医院共同承办的中华医学会神经外科学分会第十七次学术会议拟定于2018年9月13-15日在山西省太原市召开。届时将邀请国内外著名专家学者进行大会报告。欢迎全国同道积极参会，踊跃投稿。与会者将授予国家级继续医学教育Ⅰ类学分。

1.征文内容 脑肿瘤、脑血管病、颅脑创伤、功能神经外科、脊柱脊髓疾病、神经介入、神经内镜、小儿神经外科、神经重症、神经电生理学、护理学、转化医学、基础理论研究与应用及其他相关内容。

2.征文要求 尚未在国内外公开发表的论文摘要1份，要求内容科学性强、重点突出、统计数据准确可靠、结论恰当、文字通顺精炼，字数800字左右，请按照目的、方法、结果和结论四部分格式书写，并于文题下注明作者姓名（第一作者和通讯作者）、工作单位（精确到科室）、邮政编码、联系方式和Email地址。为确保投稿后的通讯效率，请第一作者或通讯作者直接投稿，不要请他人代投，尽量避免同一科研单位或科室的稿件通过一个用户名投稿。

3.投稿方式 会议仅接受网络投稿，请登录会议网站cns2018.medmeeting.org，在线注册并投稿。

4.截稿日期 2018年6月15日。

5.联系方式 北京市东城区东四西大街42号中华医学会学术会务部。邮政编码：100710。联系电话：（010）85158148，18612976547。Email：cnsmeeting@126.com，10075882@qq.com。详情请登录会议官方网址http://cns2018.medmeeting.org。