肺癌调强适型放疗临床靶区勾画的研究

陈永盛

（郴州市第四人民医院肿瘤科，湖南 郴州 423000）

临床研究

肺癌调强适型放疗临床靶区勾画的研究

陈永盛

（郴州市第四人民医院肿瘤科，湖南 郴州 423000）

目的探讨中晚期肺癌患者调强适型放疗（IMRT）临床靶区（CTV）勾画方法。方法选择郴州市第四人民医院2015年1月-2016年8月经病理明确诊断的51例肺癌患者，均完成IMRT，大部分患者配合化疗。患者分为研究组和对照组，研究组24例，18例行化疗，对照组27例，20例行化疗。其中研究组不勾画肺部肿瘤临床靶区，只勾画为大体肿瘤体积（GTV）、外扩为pGTV。对照组先勾画GTV、CTV、分别外扩形成pGTV、计划靶区体积（PTV）。结果两组的3个月内总有效率（CR+PR）分别为62.5%（15/24）和66.7%（18/27）。两组的放射性肺炎发生率分别为20.8%（5/24）和48.2%（13/27），放射性食管炎发生率分别为37.5%（9/24）和52.8%（14/27）。结论不勾画肺部肿瘤临床靶区并没有减少疗效，更安全，值得进一步研究。

肺癌；调强适型放疗；临床靶区

肺癌为我国第一大癌，多数患者发现时处于中晚期，无手术机会，局部晚期肺癌治疗原则放化疗的综合治疗。肺癌调强适型放疗（intensity modulated radiation therapy,IMRT）靶区的勾画方法及肺剂量的限制明显影响了放射性肺炎的发生率。目前大部分机构均参考第四版肿瘤放射治疗学勾画方法，先勾画大体肿瘤体积（gross tumor volume, GTV），GTV外扩6 mm-8 mm并手动修改为临床靶区（clinical target volume, CTV）[1]，CTV外扩为计划靶区体积（planning target volume, PTV），肺癌放疗和放射性肺炎发生率较高，患者耐受性较差。目前肺癌放疗主流观念不推荐预防性放疗，是否可以进一步减少靶区，仅确保GTV的剂量，该文章进行了不勾画CTV的研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择郴州市第四人民医院2015年1月-2016年8月51例肺癌患者，入组标准：经病理明确诊断，临床分期为期IIIa期-IV期，KPS评分≥70分，完成全程IMRT。排除标准：严重感染，HB＜70 g/L，中重度肺功能不全。研究组24例，其中男性15例、女性9例，其中鳞癌11例、腺癌8例、小细胞肺癌5例，18例行化疗。对照组27例，其中男性16例、女性11例，其中鳞癌13例、腺癌8例、小细胞肺癌6例，20例行化疗。

1.2 化疗及模拟定位及靶区勾画 体质较好的患者配合化疗，多数先行含铂方案诱导化疗（1个-4个周期）：EP（足叶乙甙+顺铂）、TP（顺铂+紫杉醇/多西他赛）、或GP（顺铂+吉西他滨）、PP（培美曲塞+顺铂），或单药多西他赛、吉西他滨、培美曲塞，部分患者行同期化疗，放疗后部分患者行辅助化疗，化疗总疗程不超过4个周期。患者仰卧位，双手抱头，用热塑体膜固定体位。

在平静呼吸状态下行增强定位CT扫描：扫描层厚3 mm，扫描范围上界为第五颈椎下缘，下界为第二腰椎下缘。CT图像资料传入放疗中心计划系统，GTV、CTV、PGTV、PTV及危及器官（organs at risk, OAR）均由主管医生医师勾画，副主任医师修改审核。GTV是基于CT纵膈窗口、肺窗所见的肺原发肿瘤及肿大的淋巴结。在GTV基础上鳞癌、小细胞癌外放6 mm，腺癌外放 8 mm，并进行手动修改形成CTV。PTV及PGTV为CTV、GTV外放所成，上下外放9 mm-15 mm，左右及前后外放5 mm-7 mm。OAR包括肺、食管、气管和脊髓。肺的勾画按照较广泛接受的肺体积定义为双肺体积减去GTV[2]。

1.3 放射治疗计划 治疗计划均采用IMRT，5野-7野。两组均周一至周五放疗，处方剂量：pGTV：54-62 Gy/28 F，PTV：48-54 Gy/28 F；95%的PTV或pGTV达到处方剂量；OAR的剂量限制：脊髓最大点剂量（Dmax）＜48 Gy，心脏V30＜40%，V40＜30%，气管V50＜50%-60%，食管V50＜50%-60%。对照组双肺V5＜60%，V20＜26%，V30＜20%且平均肺剂量（mean lung dose, MLD）＜16 Gy。研究组：双肺V5＜45%，V20＜22%，V30＜17%且MLD＜12 Gy。

表1 两组3月内治疗有效率对比

表2 两组放射性肺炎发生率对比

表3 两组放射性食管炎发生率对比

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0进行数据分析。采用χ2检验判断两组肺癌放疗后3个月内有效率及放射性肺炎、放射性食管炎发生率有无差异，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组3个月内治疗有效率对比 研究组、对照组的3个月内总有效率分别为62.5%（15/24）和66.7%（18/27）。两组近期疗效无统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2 两组放射性肺炎发生率对比 两组的放射性肺炎发生率分别为20.8%（5/24）和48.2%(13/27)，P＜0.05，研究组放射性肺炎明显下降，见表2。

2.3 两组放射性食管炎发生率对比 放射性食管炎发生率分别为37.5%（9/24）和52.8%（14/27），研究组放射性食管炎发生率有下降，但无统计学差异（P＞0.05），见表3。

2.4 两组放射性食管炎发生情况 研究组未出现3级以上放射性肺炎，对照组III级以上放射性肺炎4例，其中1例死亡。13例未行化疗患者2例出现1级放射性肺炎14.3%。

3 讨论

放射性肺炎是胸部肿瘤放疗中常见的并发症，发生率为5%-50%，严重肺炎（≥III级） 的发生率为10%-20%，死亡率高达50%[3]，危害性最大。临床工作中，放射性肺炎、放射性食管炎为我们处理的重点。放射治疗原则要求确保肿瘤照射剂量，降低正常组织照射剂量，肺癌放疗中应该尽可能减少肺组织的照射体积剂量。双肺V20、V30及MLD是常见的预测放射性肺炎因素，Wang等[4]采用3D-CRT同步化疗治疗223例II期-IV期非小细胞肺癌，单因素分析显示V5-V65对放射性肺炎均有影响，多因素分析显示仅V5有显著影响，V5≤42%和＞42%患者≥III级放射性肺炎的发生率分别为3%和26%。IMRT较3D-CRT肿瘤靶区适型度明显增高，脊髓更容易保护，但多野照射，明显增加了肺组织低剂量区[5]。

该研究中对照组常规勾画方法放射性肺炎率比较高，后期患者入组了研究组采用不勾画CTV，减少了照射体积，确保V5、V20、V30，LED均明显下降，尤其注意保护一侧肺部，放射性肺炎明显减少，无III级以上放射性肺炎发生，提高了放射治疗的安全性。放射性食管炎发生与肿瘤靶区体积相关，另一因素为肿瘤靶区距离食管的距离，周围型肺癌与中央型肺癌放射性食管炎发生率差异显著。研究组中肿不照射CTV，肿瘤靶区体积缩小，放射性食管炎发生率有下降趋势，未达统计学差异。研究组中近期观察未见疗效下降，考虑因素为多发面，其一：肺癌放疗原则目前倾向不行预防照射，确保GTV的剂量，不勾画亚临床靶区符合这一趋势，IMRT中GTV周边剂量为逐渐替减，放疗中，即使同侧肺门、纵膈及气管旁淋巴结不在放疗靶区内，其受到的非故意性的照射剂量可能达到40 Gy-50 Gy[6]，对亚临床病灶有一定治疗作用。其二：不勾画临床靶区肺、食管、心脏等正常组织照射剂量减少，减轻了放疗的毒副作用，提高了患者的耐受性。放射性肺炎发生为多因素，化疗反应较大者，及体质较差的，易继发肺部感染，放射性肺炎发生率较高[7]，未行化疗的患者免疫力相对更好，本研究中未行化疗的放射性肺炎发生几率较低。在肺癌IMRT中不勾画临床靶区，值得进一步研究。

[1] 殷蔚伯, 谷铣之. 肿瘤放射治疗学[M]. 4版. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2007

[2] 李建成, 陈诚, 潘建基, 等. 不同肺体积定义对肺癌放疗剂量学的影响[J]. 肿瘤学杂志, 2013, 19(4): 263-367.

[3] Gattaneo GM, Oca ID, Broggi S,et al. Treatment planning comparison between conformal radiotherapy and helical tomotherapy in the case of locally advanced-staged NSCLC [J]. Radiother Oncol, 2008, 88(3): 310-318.

[4] Wang S, Liao Z, Wei X,et al. Analysis of clinical and dosimetric factors associated with treatment-related pneumonitis (TRP) in patients with non-small-cell lung cancer (NSCLC) treated with concurrent chemotherapy and three-dimensional conformal radiotherapy(3D-CRT) [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 66(5):1399-1407.

[5] Yang YG, Wang JY, Zhang Y,et al. An analysis of dosimetric and clinical effect of intensity modulated radiotherapy and three-dimensional conformal radiotherapy for locally advanced non-small cell lung cancer [J]. China Cancer, 2014, 23(10): 873.

[6] Zhao L, Chen M, Ten Haken R,et al. Three-dimensional conformal radiation may deliver considerable dose of incidental nodal irradiation in patients with early stage node-negative non-small cell lung cancer when the tumor is large and centrally located [J]. Radiother Oncol,2007, 82(2): 153.

[7] Song GH, Pyo H, Moon SH,et al. Treatment-related pneumonitis and acute esophagitis in non-small cell lung cancer patients treated with chemotherapy and helical tomotherapy [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010, 78(3): 651-658.

Study of the clinical target volume in intensity modulated radiation therapy for lung cancer

Yongsheng CHEN
Department of Oncology, The Fourth People’s Hospital of Chenzhou, Chenzhou 423000, China

ObjectiveTo study the sketch methods of clinical target volume (CTV) in middle-late lung cancer patients by intensity modulated radiation therapy (IMRT).MethodsA toal of 51 cases of lung cancer patients with pathological diagnosis in the Fourth People’s Hospital of Chenzhou between January 2015 and August 2016 were selected,and all lung cancers were cured by IMRT, and the majority of patients

chemotherapy. The patients were divided into two groups: the study group and the control group. The study group has 24 cases, and 18 cases received routine chemotherapy. The control group has 27 cases, and 20 cases received routine chemotherapy. Among them, the research group did not outline the clinical target area of lung cancer, and only outlined the gross tumor volume (GTV) and the external expansion of pGTV. The control groupfirst sketched GTV, CTV and separately expanded to form pGTV and planned target area volume (PTV).ResultsThe total effective rate (CR+PR) in the two groups was 62.5% (15/24) and 66.7% (18/27). The incidence of radioactive pneumonia in both groups was 20.8% (5/24) and 48.2%(13/27) respectively,and the incidence of radioactive esophagitis was 37.5% (9/24) and 52.8% (14/27).ConclusionThe clinical target area of the lung tumor is not curative, it is safer and deserves further study.

Lung cancer; Intensity modulated radio therapy; Clinical target volume