孙雯
(扬州科技学院,江苏扬州 225000)
基于多层模型的江苏农村老年居民医疗消费行为研究设计
孙雯
(扬州科技学院,江苏扬州 225000)
江苏省是全国率先进入老龄社会的省份,伴随城乡一体化的持续推进,江苏农村地区老龄化程度更加严重,对现有的农村医疗保障体系提出了严峻挑战。老年人口有更多的医疗卫生服务需求,然而在农村居民医疗支出增长的同时,却出现了医疗卫生服务可及性下降的现象,农村老人“有病不医、大病小治”的医疗消费行为普遍存在,严重制约了农村居民医疗消费行为的健康发展。基于多层模型探讨农村老年居民医疗消费行为的变化及深层次原因,对于提高当前江苏农村老年居民对卫生服务的可及性、解决农村老人医疗保障制度中存在的问题、缓解卫生需求日益增长与卫生资源供给约束之间的矛盾具有重要价值。
老龄化;农村居民;医疗消费行为;医疗保障;多层模型
(一)研究背景
江苏省是全国最先迈进老龄社会的省份,截至2014年底,全省60岁以上老年人口已高达1 579万,占户籍总人口的20.6%,高于全国5.1%,位居各省老龄化之首。伴随着城乡一体化的发展趋势,江苏农村的老龄化严重程度更为明显[1],老年抚养比高达17%,比城市高出6.2%,同时还呈现出空巢老人和空巢村增多、两代老人家庭增多、失能及半失能老人增多的“三多”趋势[2],给现有的江苏农村医疗保障体系带来了全新挑战。
老年人健康折旧率高、健康存量低,固然对医疗卫生服务需求更多,理论上老龄化程度应与医疗卫生支出水平保持一致[3~4]。然而,矛盾的焦点是,在江苏农村居民医疗支出增长的同时,农村居民医疗卫生服务可及性却存在下降的现象[5]。农村医疗资源配置相对匮乏、医疗保障水平相对较低,而医疗价格飞速上涨及老龄化带来的系列社会问题,导致农村日益增长的卫生需求与卫生资源供给约束之间的矛盾日益加剧[6]。“新农合”并未能彻底解决“看病难、看病贵”的问题,农村老人“有病不医、大病小治”的医疗消费行为普遍存在,严重制约了农村居民医疗消费行为的健康发展[7],“因病致贫”和“因病返贫”的恶性循环仍在持续。
近几十年来,国内外对医疗支出和医疗消费行为的研究大多集中在微观层面,涉及居民的收入、性别、年龄、教育、职业等个体微观因素对医疗支出和医疗消费行为的影响。然而事实上,居民的医疗支出和医疗消费行为不仅受这些个体因素影响,也与社会经济宏观环境因素密切相关。因此,本研究选取多层模型,同时考虑宏观环境因素和个体微观因素,从而更深入全面地了解居民医疗消费行为的影响因素。
(二)研究现状与概念界定
1.Grossman健康资本需求理论和两部分模型。美国纽约州立大学Grossman教授1972年提出健康资本需求理论,认为健康是一种能生产健康时间的耐用资本存量,随着年龄的增长,资本折旧率提高,资本存量随之减少。若将健康比作产出,医疗服务则是生产健康的投入。医疗服务需求既是让人感到更加舒适的消费品,同时也是让人获得更多工作时间的投资品。居民医疗消费作为一种特殊的消费,医疗支出的发生时间和费用因人而异。因此,医疗消费行为应由医疗决策行为和医疗支出行为两部分组成,首先是要确定医疗消费行为是否发生,医疗决策行为往往呈现二项分布,当做出医疗消费决策后,医疗支出则呈现连续分布,可采用对数线性模型估计。
2.多层模型。无论是横截面数据还是面板数据,在进行微观计量经济分析时,都不能准确描述个体间的异质性,最终导致参数估计误差增大。多层模型由Sm ith和Lind ley于1972年最早提出,其不受线性、正态、样本独立性和方差齐性等统计假设限制的优点,使得多层模型进行参数估计和假设检验的结果相比传统回归分析更加准确有效。考虑到地区环境变量对个人医疗决策行为和个人医疗支出行为的影响,本研究分别采用多层Logistic回归模型和多层线性模型对医疗决策行为和医疗支出行为进行分析。同时,考虑到第二层变量会影响第一层截距,在医疗决策方程和医疗支出方程中都导入了随机截距模型。
3.医疗消费行为。医疗消费行为是指,个人为满足健康需求,购买医疗产品或医疗服务的行为[8]。几十年来,国内外深入研究了政府医疗支出投入、医疗消费可获及程度、人口因素、经济条件、生活习惯、医学技术等因素对居民医疗消费行为的影响。Borah和Qian发现,年龄是影响居民医疗消费行为的重要因素[9]。阎竣等认为,老年人是医疗服务的高需求和高消费人群,但家庭中更倾向于让承担经济重担的中青年优先利用医疗服务[9]。封进和罗楚亮认为,经济因素(家庭财富、医疗服务价格和医疗保险)是决定患者能否顺利利用医疗服务的首要因素[10]。Akin、Qian和秦蓓发现,医疗需要(疾病严重程度、疾病类型和近期内是否患病)也影响医疗消费行为是否发生[11]。谢启瑞曾构建出台湾医疗消费支出的模型,结果显示,人均GDP、医疗服务价格、医疗保险参保比例及每万人医生与老年人口比例均会影响居民的医疗消费行为[12]。
4.农村医疗卫生服务可及性。医疗卫生服务可及性是指,促进或阻碍个人对医疗卫生服务实际利用程度的潜在因素[13]。传统社会中,老年问题可在家庭内部解决,社会并不需要承担过多责任。随着城市化进程的发展,农村青壮年劳动力转移到了城市,客观上缓解了城市中老人的负担,而农村老人的负担却逐渐加重。同时,相比于城市,农村地区医疗卫生服务体系很不健全,卫生资源共享远远不够,导致农村老人的医疗卫生保健、长期照护等都成为严峻的现实问题。
5.老年人医疗保障。老年人医疗保障是指,老年人因患疾病产生医疗费用时,按照政策规定支付一定比例医疗费用的制度[14]。我国农村老人医疗保障体系现分为新型农村合作医疗、老年人医疗救助和商业保险三个层次[15]。发达国家的医疗保障制度模式值得借鉴,美国专门设立了覆盖全美98%老年人口的医疗照顾制度,免费享受住院治疗和出院后的上门护理;英国政府几乎承担了全部的医疗保障费用,还建立了社会救助制度为老人提供上门保健和家庭护理;德国和新加坡则构建了一个以强制性医疗保险制度和医疗储蓄制度为核心,以护理保险制度、社会医疗救助制度、保健基金计划、私人医疗保险制度、老年保险项目等为补充的特色医疗保障体系[15~16]。
(三)研究意义
农村居民医疗消费行为是农村经济和社会发展的写照,受到文化、经济、社会、生理、心理等多种因素的影响,医疗消费行为的变化直接导致居民在消费数量、消费形式和消费结构等方面的变化。居民医疗消费行为的研究是很多医疗卫生政策决策过程中的基本环节,在人口老龄化的时代背景下,农村居民(老人本人及老人家庭)医疗消费行为的变化复杂又深刻。
研究以江苏农村医疗卫生服务的可及性作为切入点,通过了解苏南、苏中、苏北农村居民医疗消费行为的变化,深入分析多种因素对江苏农村老年居民医疗消费行为的影响及差异性,挖掘农村老年居民医疗消费行为变化的深层次原因,预测农村老年居民医疗消费行为的变化趋势,从而提出制度创新思路及政策建议,试图打破制约农村老年居民医疗消费行为健康发展的桎梏,提高农村老年居民对医疗卫生服务的可及性,缩小城乡差距。
(一)研究思路
本研究基于人口老龄化背景,首先,根据Grossman健康资本需求理论分析影响江苏农村居民医疗消费行为的因素,归纳国内外如何采取相应医疗保障对策应对人口老龄化,提高农村医疗服务的可及性。其次,基于两部分模型分别建立医疗决策方程和医疗支出方程,分别采用多层Logistic回归模型和多层线性模型研究影响农村居民医疗决策行为和医疗支出行为的多种因素,分析不同特征人群在医疗消费行为方面的异质性。最后,提出提升江苏农村医疗卫生服务可及性的具体方面及完善农村老人医疗保障的对策建议。
(二)研究方法
1.文献研究法。运用万方、CNKI、MEDLINE等数据库收集和查阅相关文献资料,并通过查阅文献获得有关的数据资料。
2.调查研究法。实地收集江苏六地农村2010—2015年的相关统计数据。科学地设计调查问卷,以随机入户的方式进行抽样调查,并对典型个案进行访谈,获得大量第一手资料,为研究提供真实的数据资料。
3.描述研究法。结合问卷调查和文献研究的数据结果,对农村居民的基本情况、就医需求与卫生服务利用、医疗消费行为与影响因素进行描述性研究。
4.实证研究法。先实证分析江苏农村居民医疗决策行为和医疗支出行为的影响因素,再实证分析不同特征人群的医疗决策行为和医疗支出行为呈现的异质性。
(一)国际国内经验的对比研究
运用万方、CNKI、MEDLINE等数据库查阅文献资料,了解我国农村及江苏农村医疗保障及卫生服务利用的现状、存在的问题,从理论上分析人口老龄化对农村居民医疗消费行为的影响及常见影响因素,对比英国、德国、美国和新加坡的医疗保障模式,归纳可借鉴的成功典范和经验,用以指导研究工作。
(二)江苏农村历年统计数据对比研究
将江苏划分苏南、苏中、苏北三个区域,选取张家港、太仓、海安、如东、东台、大丰等地农村实地调研收集2015年的相关统计数据,包括老龄化人口比例、医疗支出占GDP比重、医疗卫生服务现状等。通过数据整理,从理论上分析65岁以上人口比例、人均地区生产总值、每千人口病床数、每千人口医生数等因素对江苏省农村居民医疗消费支出的影响。
(三)江苏农村居民医疗消费行为描述性分析
设计调查问卷,包括农村老年人的医疗消费观念、消费需求、消费结构等,在张家港、太仓、海安、如东、东台、大丰等地农村实地调研获得第一手资料,深入访谈具有代表性的老人。通过数据收集整理,了解江苏农村居民医疗消费行为的现状和变化,从地域、年龄、性别、婚姻状况、家庭结构、收入、工作状态、医疗保险、疾病严重程度等角度描述性分析不同特征的农村老年居民在患病就医和就医支出方面存在的差异,分析深层次的原因。
(四)江苏农村居民医疗决策行为和医疗支出行为分析
利用多层Logistic回归模型和多层线性模型分别建立医疗决策方程和医疗支出方程,实证分析地域、年龄、性别、婚姻状况、家庭结构、收入、工作状态、医疗保险、疾病严重程度等因素对江苏农村居民医疗决策行为和医疗支出行为的影响,再实证分析不同特征人群的医疗决策行为和医疗支出行为存在的差异。
(五)医疗卫生服务可及性研究
通过张家港、太仓、海安、如东、东台、大丰等地农村的实地调研,从农村医疗保障的现状、农村老人的社会人口学特征、农村老人的自评健康、失能残障、长期照护、卫生服务需求及利用、医疗费用等方面分析人口老龄化给江苏农村卫生体系带来的挑战,分析卫生服务需求及利用的特点、变化趋势及变化原因,提出提升农村医疗卫生服务可及性的具体措施。
(六)医疗保障研究
针对现存的问题,借鉴国内外经验,从医疗保障制度、医疗卫生服务供给、医疗卫生服务利用三方面提出完善江苏农村老人医疗保障的对策建议。
由于城乡二元格局依旧存在,目前江苏省城乡之间医疗卫生资源配置差距仍然十分显著,农村医疗卫生服务久久处于边缘化的地位,导致农村地区的医疗保障问题,尤其是农村老年人群的医疗保障问题尚未根本解决,直接影响到江苏农村老年居民的健康水平和社会繁荣稳定[16]。本研究针对地区环境变量和个体微观变量这种多层次的结构数据,采用多层模型系统分析了多种因素对江苏农村居民医疗决策行为和医疗支出行为的影响,以及不同特征人群之间的差异性。旨在探寻满足江苏农村老年居民医疗卫生服务有效需求的途径,提出提升江苏农村医疗卫生服务可及性的实施方案,为解决江苏农村卫生资源配置问题及完善老年医疗保障制度提出对策建议,促进江苏老龄事业发展。
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[责任编辑 刘娇娇]
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1673-291X(2017)09-0028-03
2016-12-08
江苏高校哲学社会科学基金项目“人口老龄化背景下江苏农村居民医疗消费行为研究”(2016SJD840014);2016年江苏省高等学校大学生创新创业训练计划项目“医疗信息技术环境下区域协同医养一体化居家养老服务平台构建的研究”(201611462024H)
孙雯(1983-),女,江苏扬州人,讲师,硕士研究生,从事公共卫生研究。