新农合与城镇居民整合后的医疗基金使用、监控机制探讨

李晓华 / 莱西市社会医疗保障管理中心

新农合与城镇居民整合后的医疗基金使用、监控机制探讨

李晓华 / 莱西市社会医疗保障管理中心

随着我国社会化进程的不断加快，社会制度的不断变更，在如今社会新农村合作医疗保险管理制度与城镇居民的医疗保险管理制度的相关政策得以实施之后，最大程度的实现了我国城乡居民享受医疗保险的数量，城乡基本医疗保险覆盖率超过95%。但是自从此项政策的实施以来，在我国运行几十年之久的政策成效来看，新农合与城镇居民合并之后的医疗保险分开进行管理，以及分开运行的方式显露出了部分地区的问题，那么随着矛盾的不断出现，本文对新农合与城镇居民合并后的医疗基金使用、以及监控机制相关内容进行探讨。

新农合与城镇居民合并；医疗基金使用；医疗基金缺口问题；监控机制

引言

自从我国于1998年针对新农村以及城镇居民所设定的基本的医疗保险制度的设置，在时隔五年之后，新型的农村合作化的医疗保险制度的实施，使得我国的新农村建设了城乡医疗相关的救治制度实施【1】。我国为了在实行该制度的过程中，解决城镇居民中不是从业人员的居民医疗保障问题，与此同时还开展了城市居民所受到的医疗保险制度的实施，从而促进我国对于城乡居民所建设的医疗保险机构的整体目标实现。但是随着经济的飞速发展，社会制度的不断变革，城乡经济水平的差异不断增大，城乡化进程的不断加快，人口比例的失衡等众多因素都在实施新型的农合以及城镇居民医疗保险制度中所出现的人群空缺等问题。因此，对于如何促进新农合与城镇居民合并后的医疗基金并用是至关紧要的。

一、实行新农合与城镇居民医疗保险整合的意义

整合城乡居民基本医疗保险制度的实施，并不是将城镇地区的居民医保、新农合进行单一化的医保制度合并，而是满足我国的社会发展需求，从实际角度出发，将医疗资源进行整合，建立统一化的社会医疗保障体系，提高了群众所受到的医疗水平，实现了医疗保险制度的可持续发展。

首先，就是将管理机制进行完善。将所属区域的人社局以及卫生管理部门等相关机构进行资源的整合，从而避免政策在实施过程中出现攀比的现象，也可以有效的避免出现政策所没有全面实施的地区，在一定程度上减少财政补贴资金的浪费，同时也可以减少报销费用资金所出现的漏洞。其次就是并轨城乡居民医保，将新农合与城镇居民的医保进行整合，把农村居民以及在城镇中的不是职工医保的居民纳入该政策的实施标准中，完成全面性的两种医疗保险制度合为一体，达到了制度的完善整合【5】。最后就是在上述两项政策实施基础之上，将城镇的工作者医保和城乡居民的医保进行整合，从而完成管理的统一，制度的统一，以及待遇等多方面的统一，真正的做到新农合与城镇居民共享公平、优质的医疗保险。

二、新农合与城镇居民医保整合后的管理

在现行制度下，城镇居民医保和新农合的医保待遇各有所长：城镇居民的医保目录向城镇职工看齐，住院报销药品范围大于新农合;新农合虽然报销范围小，但可以报销一部分门诊费用。

新建立的城乡居民医保制度将在“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理”上实现统一。建立统一保障待遇，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平，还要建立城乡统一的医保药品和医疗服务项目目录。

城乡居民医保的管理主要是通过所属地区的人社局进行资料以及相关信息管理的工作。其中，针对城乡居民的医疗管理情况主要通过了以下要点进行概述。通过对城乡居民医保的建设开展一系列的强化工作，设定一系列的相关政策规定，通过明文规定将城乡居民医保工作落实到位，比如我国下达的关于城乡居民的基本医疗保险扩展以及征缴计划的全面实施，还有此类相关的文件下达，从而保障城乡居民医保基金收缴工作的顺利开展。

其次就是对工作进行强化管理。将扩面征缴工作实施到位，全面化开展。抓好各种类型的宣传工作，进行区域内的无死角宣传，征得相关部门的统一要求，以及各乡镇街道部门的相关工作的开展。根据所属地区的确切情况，进行切合性的任务分配实施【3】，对工作的完成进行指标考核，保证任务的完整实施，以及工作目标的下达，对地区的参保工作进行一系列的保障。通过与相关部门进行工作配合，各方面的实施协调，从而保证城乡居民在实施相关制度时，能顺利执行。对工作的开展进行密切的督查，从而确保参保率的大幅度提升。对于所有符合相应参与保障条件的居民，包括学生在内都应该全面实施医保工作。

整合后的城乡居民医疗保险筹资标准分为三个档次，分别为：少年儿童；城乡居民一档；城乡居民二档。与之相对应，在基本目录一致的情况下分设了三种不同的报销比例。通过所实施的新住院费报销政策，进一步提高了城乡居民的医疗保障程度，相对减少了城乡居民的医疗负担。最大程度的提高了城乡居民的医疗质量。

三、城乡居民医疗保险基金的缺口问题探讨

近几年，我国的医疗服务需求提高很快，医保报销范围的药品目录不断扩大，导致医疗费用支出增长幅度很大；与之相对应的是，我国城乡居民的筹资标准增长幅度跟不上支出的上升幅度。按此趋势发展，不远的将来，就可能会出现收不抵支的现象。

目前，部分省份、市、县实现了城乡居民医保制度的整合。各地一般按照“先归口、后整合”的路径理顺行政管理体制，按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则统一政策，采取“一制多档、筹资与待遇相衔接”的方式逐步过渡，建立起统一城乡的居民基本医疗保险制度。

某省已实现城乡居民医保制度整合，但当地城乡居民的筹资标准过低，医保支付时却采用与城镇职工基本相同的目录，医保待遇的差别也不大，收少支多必然导致基金收支不平衡。随着老龄化的发展，慢性病会越来越多，这部分医保支出所占比例会越来越大。

虽然居民医疗保险基金在筹资上采用的是“在精算平衡的基础上，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重”的政策，但从实际情况来看，提高个人缴费的空间并不大，个人缴费提高的数额非常有限，根本不足以弥补基金支出的缺口。财政补助对于城乡医保基金的收支平衡起到了越来越重要的作用。如果这种态势继续发展下去，将会给整个医疗体系的建设带来很大风险。

筹资总额由于各种原因造成的先天不足，居民医疗费用的过快增长，迫切要求居民医保基金收支都需要有更合理的制度设计。

四、城乡居民医疗保险基金的监控机制探讨

针对城乡居民医疗保险基金可能出现的缺口问题，应该实现医疗费用增长率监控的宏观规划机制，并且在医疗基金使用过程中的监控也尤为重要。

医保管理部门在实际工作过程中，已经发现了居民医疗保险基金出现缺口的问题，并采取了相应的控制措施。因为各地医疗保险管理部门针对居民医疗基金使用的年度总费的控制，个别医院为了控制费用金额，出现了居民医保患者被拒收的现象，这种情况无论对于各定点医疗机构还是对于患者都是把双刃剑。

居民医疗基金使用过程中难以管控的基本目录外支出，及过度医疗等问题，是居民基金使用过程中的难点也是重点。居民医疗保险费用年度总额控制方法简单有效，但没有充分考量医患双方的实际问题，在控制医疗费用实施过程中有一定的弊端，并不具备科学性。

五、结语

总而言之，根据上述内容可知，在我国当前社会制度的不断变革之下，城乡统筹路线的实施之下，城乡化的进程不断的加快，现如今我国所面临的主要问题就是制度的全面性、合理性。通过新农合与城镇居民共享医疗保险制度的实施，从而全面的实施了制度一体化，促进了我国医疗保障体系的全面升级。

参考文献：

[1]赵艺菲,文卫勇,勾小星. 我国新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险并轨问题研究[J]. 农业经济,2016,(05):87-88.

[2]陈智欣. 城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗的并轨研究[D].南昌大学,2016.

[3]吕庆建. 关于新农合与城镇居民基本医疗保险并轨的思考——基于新户籍制度改革的背景[J]. 中国农村卫生事业管理,2015,(06):688-691.

[4]王敏. 城镇居民医保与新农合医疗保险制度并轨研究[D].河北大学,2015.

[5]齐耀城. 城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗并轨研究[D].南昌大学,2014.