急性外伤性硬膜外血肿患儿微创穿刺血肿清除的疗效分析

康中山，卜月梅，冯振中，罗 明，易显富

·临床医学·

·论著·

急性外伤性硬膜外血肿患儿微创穿刺血肿清除的疗效分析

康中山，卜月梅，冯振中，罗 明，易显富

目的比较微创穿刺术与皮瓣开颅血肿清除术在急性外伤性硬膜外血肿清除中的临床效果。方法选择我院2014年5月至2015年12月收治的80例急性外伤性硬膜外血肿患者进行研究。按照随机数字表法均分为A、B 2组，每组各40例。A组采用微创穿刺术治疗，B组采用皮瓣开颅血肿清除术治疗。手术后，比较分析2组患者的疗效。结果A组患者术后总有效率为90%，B组总有效率为70%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组手术时间[(70.37±14.36)min]短于B组[(101.76±21.98)min]，A组术中出血量、术中输血量少于B组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组血肿吸收天数、脱水剂使用天数和住院天数短于B组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论应用微创穿刺术治疗急性外伤性硬膜外血肿疗效优于应用皮瓣开颅血肿清除术，值得临床广泛应用。

微创穿刺术；皮瓣开颅血肿清除术；急性外伤性硬膜外血肿

急性外伤性硬膜外血肿是头部外伤出现颅骨骨折，进而导致硬脑膜血管破裂而造成的颅骨内板和硬脑膜之间的血肿。相关研究显示，急性外伤性硬膜外血肿占外伤性颅内血肿的30%～40%。急性外伤性硬膜外血肿临床发病速度快，应及时送往医院诊疗，抢救不及时患者会发生脑疝、脑干压迫等各类并发症，严重威胁患者生命安全。目前，临床中常采用早期手术血肿清除术对患者进行治疗，但是对于微创及开颅2种血肿清除手术的选择和疗效判定尚不明确。为进一步研究微创穿刺术和皮瓣开颅血肿清除术在急性外伤性硬膜外血肿治疗中的疗效，我院对80例急性外伤性硬膜外血肿患者展开研究，分别采用微创穿刺术和皮瓣开颅血肿清除术，比较分析患者的术后疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料 病例选取自2014年5月至2015年12月本院收治的80例急性外伤性硬膜外血肿患者。整个研究的开展均在患者家属知情同意下进行，并得到我院伦理委员会的批准和认可。全部患者按照随机数字表法均分为A、B 2组，每组各40例。A组患者中男性23例，女性17例，年龄26～64岁，平均(45.21±3.14)岁；致伤原因：交通事故受伤21例，坠落受伤9例，砸伤6例，摔伤4例；患者从发病到医院就诊时间0.5～4.5 h，平均(2.37±1.24)h；入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3～8分8例，9～12分14例，13～15分18例。B组患者中男性21例，女性19例，年龄24～66岁，平均(44.89±3.72)岁；交通事故受伤23例，坠落倒地受伤6例，被物体砸伤5例，摔伤6例；患者发病至医院就诊时间为0.4～5h，平均(2.49±1.36)h；入院时GCS评分：3～8分11例，9～12分13例，13～15分16例。纳入标准为：(1)患者家属均签署知情同意书；(2)急性颅脑外伤诊断明确；(3)颅脑CT证实为急性外伤性硬膜外血肿；(4)幕上血肿量>30 ml，幕下血肿量>10 ml；(5)无手术禁忌证相关的严重全身性疾病[3]。2组患者的年龄、性别及病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后，均根据患者的病情，给予常规的治疗和处理。对所有患者进行CT扫描，颅内压显著增高患者可给予200 ml 25%甘露醇进行快速静脉滴注，并给予大剂量的地塞米松进行静脉滴注。完善术前准备的各项工作，对患者实施全麻，并摆放合理体位。A组对患者进行微创穿刺术，选用一次性颅内血肿穿刺针进行穿刺操作(北京万特福科技有限公司，型号：YL-1型)。术中，采用CT扫描进行定位和观察，对血肿位置及颅表穿刺点进行判定。选取2～3 cm的穿刺针，避开头皮血管。采用电钻钻透颅骨，将穿刺针穿至靶点，抽出针芯，使用引流管将血肿中的各种液体成分进行抽吸，并且采用血肿粉碎器将固态成分粉碎，注入尿激酶后分次排出。术后，对患者进行CT扫描，确定血肿基本清除后，拔出穿刺针。B组患者采取皮瓣开颅血肿清除术，具体操作如下：(1)根据患者颅内血肿的位置、面积大小设计相对应的皮瓣，常规开颅，充分暴露血肿部位。(2)翻开皮瓣后可见为暗红色血块的血肿，粘连在脑硬膜上，沿血肿周边向中心用剥离子或脑压板轻轻将其剥离，也可直接采用吸引器将其吸除。在血肿清除后，如果遇到活动性出血，应找到出血点，使用电凝或丝线结扎止血。(3)将硬脑膜悬吊在皮瓣的边缘，如果患者仍有渗血，则在颅骨和硬膜之间放置明胶海绵，并进行悬吊，确定无出血后，将皮瓣放回，逐层缝合头皮。术中应注意：(1)清除血肿后发现硬脑膜仍具有很高的张力，硬脑膜下方发蓝，需切开硬脑膜查看，如发现血肿应将其清除，如未发现硬脑膜下存在血肿，可能是在皮瓣邻近部分存在血肿，此时需进行CT复查，避免有血肿遗漏。(2)在清除血肿的过程中，部分皮层凝血块与硬膜密切粘连，不应勉强将其剥离，避免出现新出血。

1.3 观察指标 术后比较2组疗效，并对患者术中及术后各项指标进行比较分析。具体疗效评价标准为：显效：患者临床体征以及症状均已消失，血肿彻底清除或基本清除，生活与工作已恢复正常；有效：患者血肿大部分清除，临床体征与症状有一定程度改善，但生活与工作仍然有一定困难，需要有人照顾；无效：患者临床体征与症状无任何改善，血肿也无缓解，无法自理生活，饮食起居均需专人负责。严重者死亡。术后治疗总有效率为显效率和有效率的总和[4]。

1.4 统计学处理 数据分析应用SPSS 18.0软件包进行，计量资料应用t检验，计数资料应用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗效果分析 采用微创穿刺术进行治疗的A组患者术后总有效率为90%，采用皮瓣开颅血肿清除术的B组总有效率为70%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组手术情况分析 A组患者的手术时间短于B组，A组术中出血量、术中输血量少于B组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组预后情况分析 A组患者的血肿吸收时间、脱水剂应用天数和住院时间短于B组患者，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组患者治疗效果比较[例(%)]

注：A组为微创穿刺术组，B组为皮瓣开颅血肿清除术组

表2 2组患者手术时间、术中出血、术中输血情况比较(x±s)

注：A组为微创穿刺术组，B组为皮瓣开颅血肿清除术组

表3 2组预后情况比较(d，x±s)

注：A组为微创穿刺术组，B组为皮瓣开颅血肿清除术组

3 讨论

外伤性硬膜外血肿是外力所致的硬脑膜和颅骨内板之间的局部血肿，较易发生在幕上大脑半球的凸面，占各类外伤性颅内血肿的30%左右[5-7]。临床中需采用CT扫描对血肿进行诊断和精确计算，同时为手术提供指导依据[8]。对于血肿量40 ml以下的，可采取保守治疗，部分血肿可自行吸收。但是，由于硬脑膜为致密结缔组织，吸收能力较差，一般需要3～4周或者更长的时间才能吸收，因此临床中对于发生明显占位或者大量血肿的患者常采用手术进行治疗[9-10]。手术的目的在于清除血肿，降低脑组织的急性压力，避免脑组织的缺血或者坏死等损伤。以往，临床中传统应用皮瓣开颅血肿清除术对患者进行治疗，能够对血肿进行及时、准确的清除。但是，多项临床研究显示，皮瓣开颅血肿清除过程中，创伤较大，且患者术后并发症较多，进而延长了患者的住院和康复的时间，预后不佳[11]。

近年来，有学者提出采用微创穿刺术对颅内血肿进行清除，手术操作简便、不需要开颅，对患者的创伤极小，对脑组织损伤轻，机体干扰少[12]。随着微创穿刺术在临床中应用的日渐成熟，神经外科中对于硬膜外血肿的患者采用微创穿刺术进行治疗的病例也越来越多[13-14]。

本研究中，选择我院收治的80例急性外伤性硬膜外血肿患者进行研究。比较采用微创穿刺术组和采用皮瓣开颅血肿清除术组患者的术后疗效。其中穿刺针针尖一般为钝圆，以避免患者脑组织以及脑膜血管因穿刺而遭受不必要损伤，在治疗过程中保持穿刺针的畅通。并在手术结束后接受头颅CT复查，再三确认是否排尽血肿液以及脑中线结构是否恢复正常。本研究结果显示，患者在接受微创穿刺术后2周左右即可出院。

相关文献表明，急性外伤性硬膜外血肿的患者，由于血肿导致硬脑膜的剥离面出现广泛面积的渗血，因此不宜过早施行微创穿刺术[15]。王光恩等[16]的研究指出，在行微创穿刺术时应注意：(1)CT一定要准确定位头皮穿刺点、血肿靶点及穿刺通道距离和方向，尽可能避开骨折线和静脉窦；(2)选择血肿靶点距离头皮等长的穿刺针，防止穿刺针穿硬脑膜造成医源性脑损伤，抽吸力度要适度；(3)血肿腔内注入尿激酶的压力不能过高，速度不能过快，防止手术过程中造成更大的血肿。本研究发现在伤后12～36 h手术为宜，过早行微创穿刺术，能够使血肿腔内的压力急剧降低，导致损伤部位再出血几率升高。患者均在12～36 h采取微创穿刺术，只有1例并发新鲜出血而转开颅手术治疗，通过随访效果良好。患者出现迟发性血肿、继发性水肿主要源于颅内血肿清除、减压手术后或甘露醇的应用致颅内压降低，填充效应解除。对于单纯的急性外伤性硬膜外血肿患者早期不宜应用甘露醇。本次研究中，微创穿刺治疗的患者其疗效明显优于常规的皮瓣开颅手术，可显著缩短治疗时间，减少术中输血量，降低术后并发症发生率。

综上所述，应用微创穿刺术治疗急性外伤性硬膜外血肿疗效优于应用皮瓣开颅血肿清除术，值得临床广泛应用。

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Clinical analysis on the effects of minimally invasive puncture hematoma removal on the children with acute traumatic epidural hematoma

KangZhongshan,BuYuemei,FengZhenzhong,LuoMing,YiXianfu

(EmergencyDepartment,ShiyanTaiheHospitalAffiliatedtoHubeiPharmaceuticalCollege,Shiyan442000,China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of minimally invasive puncture hematoma removal and flap craniotomy hematoma removal on the children with acute traumatic epidural hematoma.MethodsEighty patients with acute traumatic epidural hematoma treated in the hospital from May 2014 to December 2015 were recruited for the study. With random cluster sampling method, 80 patients were divided into group A and B, each consisting of 40 patients. Group A was treated with minimally invasive puncture, while group B

flap craniotomy removal for treatment. After treatment, therapeutic effects were compared and analyzed between the patients of the 2 groups.ResultsCurative efficacy in the patients of group A was 90% and that of the patients in group B was 70%(P<0.05). There was statistical significance when comparisons were made between the 2 groups (P<0.05). The surgical time for the patients of group A was shorter than that of the patients in group B, and blood loss and the amount of blood transfusion for the patients of group A were less than those of the patients in group B. Statistical significance could also be found when comparisons were made between the 2 groups (P<0.05). The length of hematoma absorption time, days of dehydrating agent application and length of hospital stay for the patients of group A were shorter than those of the patients in group B, also with statistical significance (P<0.05).ConclusionThe method of minimally invasive puncture hematoma removal in the treatment of acute traumatic epidural hematoma was superior to the method of flap craniotomy hematoma removal, which was worth further clinical application.

Minimally invasive puncture; Flap craniotomy hematoma removal; Acute traumatic epidural hematoma

R615

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.020

湖北省教育厅科研项目(B2016116)

442000 湖北 十堰，湖北医药学院附属太和医院急诊科

10.3969/j.issn.1672-9463.2013.09.016.

2017-02-12)

(本文编辑：彭润松)