CEUS诊断肾脏占位性病变

姜 艺，米成嵘，王 文，杨光飞，柯青兰

(1.宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学总医院超声科,宁夏 银川 750004)

CEUS诊断肾脏占位性病变

姜 艺1，米成嵘2*，王 文2，杨光飞2，柯青兰2

(1.宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学总医院超声科,宁夏 银川 750004)

目的探讨CEUS在肾脏占位性病变中的应用价值。方法对67例肾脏占位性病变患者术前行常规超声及CEUS检查，观察造影增强特征，并对其中40例肾透明细胞癌(CCRCC)和14例肾血管平滑肌脂肪瘤(AML)造影增强特征进行比较，并分析时间-强度曲线定量参数，包括峰值强度(IMAX)、上升时间(RT)、达峰时间(TTP)及平均渡越时间(mTT)。结果CCRCC和AML的CEUS增强模式、增强强度、增强均匀度和假包膜征差异均有统计学意义(P均<0.01)。CCRCC的IMAX高于AML，RT和mTT均早于AML(P<0.05)。CEUS定性诊断恶性肾脏占位性病变的敏感度91.49%(43/47)，特异度75.00%(15/20)，准确率86.57%(58/67)。结论CEUS结合造影定量分析软件有助于诊断和鉴别CCRCC与AML。

超声检查；肾肿瘤；血管肌脂瘤

目前，检测肾脏肿瘤的影像学方法包括常规超声、增强CT、MRI。CEUS可有效反映病灶内微血管灌注状态，对复杂性肾囊肿检出的正确率高，且具有安全性高、无放射性、无肾毒性、检查费用低等优势，逐渐在临床中得到应用。本研究观察肾脏占位性病变的血流灌注情况，并结合SonoLiver分析软件比较肾透明细胞癌(clear cell renal cell carcinoma, CCRCC)和肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)的CEUS增强特征，旨在探讨CEUS鉴别诊断肾脏良、恶性占位病变的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年6月—2016年11月在我院拟诊为肾脏占位性病变的患者67例，其中男42例，女25例，年龄19～82岁，平均(57.5±13.4)岁。病灶最大径0.8～8.1 cm，平均(3.7±2.0)cm，均为单发病灶。其中恶性病灶47个，良性病灶20个。所有病灶均经超声引导下穿刺或手术病理证实。

1.2 仪器与方法 采用Philips Epiq 5型彩色多普勒超声诊断仪,配备有脉冲反向谐波成像(pulse inversion harmonic imaging, PIHI)技术，C5-1凸阵探头，频率1～5 MHz，仪器预设条件探头发射频率、增益、TGC等参数在造影过程中保持不变，机械指数(mechanical index， MI)为0.05～0.08。常规超声观察病灶位置、边界、形态、回声及血流分布情况，观察造影最佳切面并作出初步诊断。造影剂为声诺维(SonoVue，Bracco公司)，注入生理盐水5 ml溶解SonoVue冻干粉，将其配制成8 μl/ml的微泡悬浮液，振荡5 min备用。采用PIHI技术，抽取1.2 ml造影剂经左肘静脉团注注入(<3 s)，随即快速跟注5 ml生理盐水冲管(必要时二次注药，两次时间间隔应≥10 min)。嘱患者平静呼吸，对病变及其周围肾实质造影剂灌注过程进行动态、实时、连续观察，整个造影过程观察3～4 min，全部图像以DICOM格式动态存储。

1.3 图像分析 采用Tomtec公司的Sonoliver 1.1分析软件对造影动态全过程进行脱机分析。

1.3.1 定性分析 由2名高年资超声医师定性分析CEUS图。评估内容：①增强时间，靶区域造影剂开始出现的时间；②增强强度，与同期周边肾皮质增强强度相比较,将其分为高增强、等增强、低增强和无增强；③增强均匀度，整个病灶造影增强均匀一致，造影剂充填完整为均匀增强,病灶内部造影增强不均匀，有造影剂充盈缺损为不均匀增强；④增强模式：造影剂进入、排出病灶部位的时间与同期周边肾皮质相比分别对应快进、同进、慢进和快退、同退、慢退；⑤假包膜征：病灶周围出现的环形高增强环[1]。

CEUS定性诊断肾肿瘤的标准：结合患者病史，肿瘤增强模式为快进/同进、快退，增强强度为高增强，增强均匀度为不均匀增强，有假包膜征考虑为恶性；肿瘤增强模式为慢进、慢退，增强强度为等/低增强，增强均匀度为均匀增强，无假包膜征，或造影全程无增强，考虑为良性。

1.3.2 时间-强度曲线(time-intensity curves， TIC)定量分析 将造影动态图像导入Sonoliver软件，将肿瘤内增强强度最大的区域作为ROI，以同深度处 (d<2 cm)瘤周肾皮质为对照区，获得TIC曲线(拟合优度 >75%)；导出数据，获得以下定量参数：①上升时间(rising time， RT)：造影增强强度从10%上升至90%的时间；②达峰时间(time to peak， TTP)：靶区域增强至最大强度的时间；③峰值强度(intensity maximum， IMAX)：曲线顶峰的值；④平均渡越时间(mean transit time， mTT)：开始增强至IMAX下降1/2所用的时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料以±s表示；两组均数比较采用t检验；计数资料间比较采用χ2检验、秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 定性诊断结果 67例中，恶性占位48例，良性占位19例。手术或穿刺结果：恶性47例，包括CCRCC 40例、嫌色细胞癌3例、肾盂低级别尿路上皮癌2例、梭形细胞癌1例、囊性肾癌1例；良性20例，包括AML 14例、单纯性肾囊肿3例、嗜酸细胞腺瘤2例、复杂囊肿1例。CEUS定性诊断肾恶性肿瘤的敏感度为91.49%(43/47)，特异度为75.00%(15/20)，准确率为86.57%(58/67)。见表1。

表1 CEUS与病理检查结果比较(例)

2.2 CEUS增强特征分析

2.2.1 肾脏恶性病变 40例CCRCC的CEUS表现见表2、图1。3例嫌色细胞癌均表现慢进快退、低增强、不均匀增强、无假包膜征。2例肾盂低级别尿路上皮癌均表现为同进快退、低增强、均匀增强、无假包膜征。1例梭形细胞癌病灶部位周边可见造影剂充填，内部见大片状无增强区，为同进快退，强化部分呈低增强，无假包膜征。1例囊性肾癌表现为造影剂快进快退，实性部分呈高增强(图2)。

2.2.2 肾脏良性病变 14例AML的CEUS表现见表2、图3，其中12例病灶由周边向中央充填，2例呈快速充填。 2例嗜酸细胞瘤中1例表现为同进快退、低增强，1例为快进快退、高增强，均呈均匀增强且无假包膜征。3例单纯性肾囊肿及1例复杂性肾囊肿造影全程始终未见增强。

2.2.3 CCRCC和AML的CEUS比较 CCRCC和AML的增强模式、增强强度、增强均匀度和假包膜征差异均有统计学意义(P均<0.01)。见表2。CCRCC多以快/同进、快退、高增强、不均匀增强、有假包膜为主；AML多以慢进、慢退、低增强、均匀增强、无假包膜为主。

2.3 CCRCC和AML的CEUS定量分析结果 CCRCC的RT、mTT均早于AML，IMAX高于AML(P均<0.05)；而二者TTP差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨论

本研究认为，CEUS结合TIC曲线的定量参数有助于鉴别诊断CCRCC和AML。在CEUS定性诊断上，增强模式、增强强度、增强均匀度和假包膜征均可作为二者鉴别诊断的重要依据，CCRCC多以快/同进快退和高增强、不均匀增强、有假包膜为主；AML多以慢进慢退和低增强、均匀增强、无假包膜为主。假包膜是由于肿瘤细胞生长、压迫邻近肾实质，引起肾实质缺血、坏死，由压缩的正常肾实质和纤维组织环绕产生，主要见于低组织学分级、低临床分期的肾细胞癌[2]。本研究40例CCRCC中有21例可见假包膜，而14例AML均无假包膜，是与CCRCC鉴别的重要依据，与蒋珺等[3]研究结果一致。在CEUS定量诊断上，CCRCC的RT、mTT均早于AML，IMAX高于AML，分析原因可能为CCRCC血管管径粗大、扭曲、不规则，致病变处微循环血流灌注丰富，且恶性病灶常合并动-静脉瘘(图1)，使造影剂进入和流出速度相对较快；而AML瘤内血管成分少，脂肪成分多，且瘤内血管纡曲、细小、盘绕，形成血管网、血窦，造成管内红细胞淤积，使造影剂滞留[4-5]。CCRCC和AML间的血管病理特征不同可能是导致CCRCC的RT、mTT比AML更短、IMAX更高的原因。

表2 CCRCC和AML的CEUS定性对比(例)

表3 CCRCC和AML的CEUS定量参数对比(±s)

表3 CCRCC和AML的CEUS定量参数对比(±s)

类别IMAX(%)RT(s)TTP(s)mTT(s)AML(n=14)79.27±24.0316.74±5.0122.05±5.46122.33±56.11CCRCC(n=40)151.67±31.2611.72±1.3519.84±3.5153.07±12.51t值-7.0452.8270.9083.778P值<0.0010.0220.3900.005

图3 肾血管平滑肌脂肪瘤 A.二维声像图示高回声肿物在CEUS中峰值强度低于同深度肾皮质; B.TIC呈慢进慢退、低增强 (绿色曲线：病灶；黄色曲线：瘤周正常肾皮质)

肾嗜酸细胞肿瘤占肾肿瘤的2%～3%，是近端肾小管上皮细胞的良性肿瘤，多数患者无症状或在体检时被偶然发现[6]。肾嗜酸细胞肿瘤的CEUS多表现为“快进快退”，辐轮状增强为其特征表现。本组2例肾嗜酸细胞肿瘤中1例CEUS呈同进快退、低均匀增强表现；1例呈快进快退、高均匀增强表现；上述2例肿瘤中央部分均未见辐轮状增强特征，故误诊为恶性。Wu等[7]发现部分肾嗜酸性细胞瘤CEUS未见辐轮状增强，此时CEUS较难鉴别肾嗜酸细胞瘤与肾细胞癌；但此类肿瘤很少发生坏死、囊性变，故有学者[8]认为肿瘤较大而内部很少出现无增强区是其特点。

肾梭形细胞癌占肾脏肿瘤的1.0%～2.0%，是一种较罕见、特殊类型的肾脏恶性肿瘤[9]。患者常因肿瘤压迫导致患侧腰、腹部或背部疼痛，且常伴血尿。本组1例肾梭形细胞癌常规超声仅见右肾中上部集合系统轻度分离，未见明确占位征象;CEUS示右肾下极见约4.8 cm×4.0 cm不规则未增强区，考虑为血肿形成征象。患者术后病理提示梭形细胞癌，免疫组化CK(+)、Vim(+)。笔者结合病理分析动态CEUS图可见以下较典型征象：右肾下极占位区周边可见造影剂充填，为“同进”，内部见大片状无增强区，强化部分呈“低增强”。因肾梭形细胞癌发病率较低，目前国内外多为小样本或是个案报道。毛仁等[10]对1例肾梭形细胞癌进行CEUS，发现其增强模式为“同进快退、低增强”。因此，仍需进一步加强对肾梭形细胞癌的研究，以期减小诊断误差，对其造影模式达成共识。

本组中CEUS诊断恶性肾脏占位性病变的敏感度为91.49%，特异度为75.00%，准确率为86.57%。Tamai等[11]比较肾脏占位病变的CEUS和增强CT特征后发现，二者诊断恶性肾脏占位性病变的敏感度分别为95.00%和86.00%。Siracusano等[12]认为，CEUS对肾肿瘤的定性诊断发挥着重要作用，对肿瘤的血供显示优于CT检查，其不但提高了超声检查肿瘤的敏感度和准确率，而且扩展了超声检查的应用范围，为临床诊断提供了重要依据。但本组中CEUS诊断恶性肾占位病变的特异度较低(75.00%)，分析原因可能是不同病理类型的肾脏占位性病变的造影特征相似，故不能仅从造影增强结果判断肾占位性病变的病理类型。因此，对于不典型的肾脏肿瘤需联合临床表现及其他的影像学特征全面分析，提高CEUS诊断肾肿瘤的特异度及准确率。另外，本研究良性肿瘤样本量偏少，可能对肾脏良性肿瘤CEUS的特征分析不够充分，有待于进一步研究。

综上所述，CEUS结合SonoLiver分析软件有助于肾脏良恶性病灶特别是CCRCC与AML的诊断和鉴别。

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CEUSindiagnosisofrenaloccupyinglesions

JIANGYi1,MIChengrong2*,WANGWen2,YANGGuangfei2,KEQinglan2

(1.SchoolofClinicalMedicine,NingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China;2.DeparmentofUltrasound,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China)

ObjectiveTo explore the application value of CEUS in diagnosis of renal occupying lesions.MethodsTotally67patients with renal occupying lesions underwent conventional ultrasound and CEUS before surgical operation. CEUS enhancement characteristics were observed and compared between40patients with clear cell renal cell carcinoma (CCRCC) and14patients with angiomyolipoma (AML). Meanwhile the time-intensity curves were analyzed, including peak intensity (IMAX), rise time (RT), time-to-peak time (TTP) and mean transit time (mTT).ResultsThere were significant differences in enhancement patterns, degrees, homogeneity of enhancement and pseudocapsule sign between CCRCC and AML (allP<0.01). Compared with AML, IMAX of CCRCC was higher, RT and mTT were both earlier (P<0.05). The sensitivity, specificity and accuracy of CEUS in diagnosis of malignant renal occupying lesions was91.49% (43/47),75.00% (15/20) and86.57% (58/67), respectively.ConclusionCEUS combined with quantitative analysis software is helpful to diagnosis and identification of CCRCC and AML.

Ultrasonography; Kidney neoplasms; Angiomyolipoma

R737.11; R445.1

A

1003-3289(2017)12-1850-05

姜艺(1991—)，女，山东聊城人，硕士，医师。研究方向：腹部超声。E-mail: 15106855866@163.com

米成嵘，宁夏医科大学总医院超声科，750004。

E-mail: mcr69333@163.com

2017-03-07

2017-10-20

10.13929/j.1003-3289.201703029