填平医疗服务沟壑

朱恒源

必须在现有基本医疗服务的保障轨外，发展出一条竞争轨，两轨竞争融合。

近日，一名麻醉科住院医师在规范化培训期间自杀身亡，在朋友圈留下“来生誓不学医”的遗言，引人震惊。这一悲剧事件反映了医生群体长期超负荷工作、责权利不匹配、多轨人事体制等多重问题。

仅从医生工作负担角度看，从2002年到2015年，全国医疗系统总诊疗量从20多亿人次提高到近80亿人次。而背后的图景是，经过30多年的高速经济发展，中国已成为世界上老年人口最多的国家，同时也是人口老龄化速度最快的国家。未富先老的中国社会，医疗服务需求正在急剧上升。同时，中产阶级正在中国快速形成和壮大，他们对医疗健康的效果、品质、体验等也提出了更高的需求。

医疗是高度知识密集的服务行业，医生是医疗供给系统的核心。但在医疗服务需求指数性增长的同时，中国的执业医师数量从2002年的146万人到2015年的250万人，13年仅增长70%，以支撑增长三四倍的总诊疗量。供需长期不均衡的结果，一方面是医生工作量重、压力大；另一方面是老百姓抱怨挂号难、看病难。

过去13年，中国医疗卫生体系以极低的执业医师增长率，基本满足了极高增长的医疗卫生服务需求，这个“以小承大”的奇迹，是依靠本世纪以来医疗卫生体系通过改革、内部挖潜、提高效率来实现的。在严峻的“医荒”和短缺的医疗资源等条件下，中国医疗体系左支右绌，勉为其难。

未来会怎样？随着中国经济和人均国民收入继续增长，医疗服务供需间的沟壑势必进一步加深，当下“年轻人不愿学医、毕业生不愿从医、从医者想转行”的趋势已有相当苗头，如不加以逆转，将进一步加剧医生资源的流失。这样的恶性循环，是中国卫生事业最大的风险。

何以解忧？惟有改革。

我们认为，中国医疗卫生体系改革的重点，是在现有基本医疗服务的“保障轨”医疗体系之外，鼓励发展社会力量办医，发展一条“竞争轨”，双轨竞争融合、共同发展，最终建立一个多层次、多样化的医疗服务供给体系。

为什么启动“双轨拉锯”改革，有利于填平医疗服务需求和医疗资源供给间的巨大沟壑？

有人担心，“竞争轨”会从“保障轨”虹吸医生等核心资源，从而加剧“保障轨”医生资源的短缺。但不要忘了，“竞争轨”在分流核心医疗资源的同时，也在分流“保障轨”庞大的需求压力；且因“竞争轨”相对高效的运行机制，会优化医疗系统资源配置，让同样的核心医疗资源覆盖更多医疗需求，从而推动整个医疗体系的效率提升。更何况，监管层对要素市场流动掌握控制权，可以确保医生流动范围和流量基本不影响“保障轨”运行。

更重要的是，“竞争轨”体系以需求为导向，利于孕育医疗管理创新。比如中国的医生护士比例结构不合理，是一个在公立医院用人体系下长期难以调整的问题，但“竞争轨”可以其灵活的用工制度，加速医疗护理行业的培育和发展，而这些在竞争中积累的技术和管理经验，可以溢出并惠及整个医疗体系。

可以想见，在“竞争轨”中，由于竞争的作用，更容易形成专业化分工，提高医生待遇，改善医生的执业环境。如此吸引更多优秀的年轻人学医，更多的医学院毕业生从医，从而从根本上扭转医患之间的恶性关系循环。

上个世紀90年代一度存在这样的社会现象：一方面有人哀叹“造导弹的不如卖茶叶蛋的”；另一方面，江浙一带的民营企业去上海国营大厂挖“星期天工程师”。当时对民营制造业的一大批评，也是认为其与国有企业争原料、抢市场。然而近30年双轨企业竞争发展的结果是，中国构建了极富效率的制造业网络，成为全球制造业的高地。

我们不妨乐观预期，医疗服务行业“双轨渐进式改革”的结果，亦有可能取得和制造业相似的成就。

（摘自《财新周刊》）endprint