基于造影目测结果评估冠状动脉分叉病变介入治疗中分支闭塞风险评分系统的研究

何源，张冬，陈昌喆，宋晨曦，尹栋，丰雷，朱成刚，徐波，窦克非

冠心病研究

基于造影目测结果评估冠状动脉分叉病变介入治疗中分支闭塞风险评分系统的研究

何源，张冬，陈昌喆，宋晨曦，尹栋，丰雷，朱成刚，徐波，窦克非

目的：基于冠状动脉造影量化分析（QCA）研究结果，建立根据冠状动脉造影目测结果评估分叉病变介入治疗中分支闭塞风险的评分系统。 方法：既往我们对以分支即兴支架置入策略行冠状动脉分叉病变介入治疗的患者造影资料进行QCA，形成了RESOLVE评分系统。本研究纳入RESOLVE研究全部1 545例患者（共1 601处病变），将RESOLVE评分系统中根据QCA结果计分项改为造影目测评估结果，评价造影目测评估结果和原QCA结果一致性；比较主支血管支架置入后分支闭塞[定义为冠状动脉造影提示心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流等级下降]组（n=11，共118处病变）与无分支闭塞组（n=1 431，共1 483处病变）各评分预测因素的造影目测评估结果，并参照RESOLVE评分的计分方法形成V-RESOLVE评分。评价V-RESOVE评分的区分度、拟合优度及不同积分对应分支闭塞发生率，并比较V-RESOLVE评分和RESOLVE评分对分叉病变介入治疗中分支闭塞风险的诊断价值。 结果：将RESOLVE评分中QCA分析计分项改为造影目测评估结果，与QCA分析结果的一致性为一般至中等（加权Kappa值0.22～0.44）；分支闭塞组术前分叉核直径狭窄程度、主支血管支架置入前分支血管狭窄程度较无分支闭塞组更高，分叉角度、主支/分支血管管径比较无分支闭塞组更大（P均＜0.01）；由此建立的V-RESOLVE评分的受试者工作特征（ROC）曲线下面积为0.76[95%可信区间（CI）：0.71～0.80]，与RESOLVE评分ROC曲线下面积（0.77，95%CI：0.72～0.81）之间的差异无统计学意义（P=0.74，Hosmer-Lemeshow法P=0.17）；根据V-RESOLVE评分四分位数间研究对象分支闭塞情况，定义评分≥12分患者为高危患者，其分支闭塞发生率明显高于非高危（评分＜12分）患者（16.7% vs 4.3%，P＜0.01）；V-RESOLVE评分与RESOLVE评分定义的非高危患者（4.3% vs 3.4%）和高危患者中分支血管闭塞发生率（16.7% vs 18.0%）间的差异均无统计学意义（P值分别为0.22和0.60）。 结论：本研究通过冠状动脉造影目测评估结果建立的V-RESOLVE评分系统可预测分叉病变介入治疗中分支闭塞风险。

冠状动脉疾病；危险性评估；评分系统

冠状动脉分叉病变介入治疗的比例占经皮冠状动脉介入治疗（PCI）总量的15%～20%，一直是PCI中的难点[1,2]，其中如何避免重要分支血管闭塞是分叉病变介入治疗的一大挑战。基于QCA数据建立的RESOLVE评分是分叉病变介入治疗中分支闭塞风险的有效预测工具[3]。该评分系统纳入了6项分支闭塞的独立预测因素，包括2项冠状动脉造影目测评估结果，即术前主支血管斑块与分支血管位置关系、支架置入前主支血管心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流等级和4项冠状动脉造影量化分析（QCA）结果，即术前分叉核直径狭窄程度、术前分叉角度、术前主支/分支血管直径比和主支血管支架置入前分支血管狭窄程度。采用QCA分析造影结果尽管能较客观地评价病变严重程度[4]，但分析过程费时，并且不能提供实时评价结果，使RESOLVE评分在分叉病变介入治疗实践中的指导价值受到局限。

本研究旨在基于RESOLVE评分建立完全由造影目测评估结果预测分叉病变介入治疗中分支闭塞风险的工具，即V-RESOLVE评分系统。

1 资料与方法

研究对象：本研究将RESOLVE研究纳入的患者及分叉病变作为研究对象，连续筛选我院2012-01至2012-07期间成功行PCI的7 007例患者，排除290例选择性双支架置入治疗患者，入选1 545例有分叉病变（定义为冠状动脉狭窄处连接分支血管或冠状动脉狭窄累及重要分支冠状动脉，重要分支定义参照欧洲分叉俱乐部定义标准[5]，原则上参考直径≥1.5 mm）的患者，共计1 601处分叉病变。

资料收集：收集入选患者冠状动脉造影和手术资料。对所有研究对象基线和预扩张后冠状动脉造影资料分别进行QCA和目测评估。QCA由计算机分析系统（Qangio XA, version 7.3, Medis, Leiden,Netherlands）进行，对研究对象基线和术中预扩张后造影资料进行测量并计算RESOLVE评分中术前分叉核狭窄程度、术前分叉角度、术前主支/分支血管管径比和主支支架置入前分支血管狭窄程度结果。目测评估由阜外医院核心实验室一名具有丰富造影影像学分析经验的技术员，在对研究对象先前QCA结果和分支闭塞情况全盲条件下独立回顾。分叉核定义为从血管开始分出分支血管到界嵴的分叉中心节段[6]，分叉角度定义为主支远端和分支血管夹角，主支/分支血管直径比计算公式为1/2（主支血管分叉近端参考直径+主支血管分叉远端参考直径）/分支血管参考直径。

分支血管闭塞风险评分建立方法：将RESOLVE评分系统中根据QCA结果计分的4个计分项（术前分叉核狭窄程度、术前分叉角度、术前主支/分支血管管径比和主支血管支架置入前分支血管狭窄程度）改为目测评估结果，计分方法参考RESOLVE评分系统不变，比较目测评估结果与QCA结果的一致性，并形成V-RESOLVE评分（表1）。评价V-RESOLVE评分诊断冠状动脉分叉病变介入治疗中分支血管闭塞的区分度、拟合优度，并根据不同积分对应的分支闭塞发生率，进行评分的危险分层。进一步比较V-RESOLVE评分与RESOLVE评分诊断区分度和对应不同危险度患者分支血管闭塞风险情况。

表1 V-RESOLVE评分系统风险预测因素及计分

诊断标准与分组方法：分支血管闭塞定义为冠状动脉造影提示TIMI血流等级下降。以主支血管支架置入后是否发生分支闭塞分为分支闭塞组114例患者（118处病变）和无分支闭塞组1 431例患者（1 483处病变）。

介入治疗和围术期用药：患者的介入治疗策略和器械均由术者决定。围术期抗血小板和抗凝药物使用根据手术情况并参照PCI指南。术前均予患者氯吡格雷300 mg和阿司匹林300 mg；术后建议所有患者终生服用阿司匹林（100 mg/d），并至少服用1年氯吡格雷（75 mg/d）。

统计学方法：所有数据应用SAS9.4统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示，并通过独立样本t检验进行比较，计数资料用百分比表示并以χ2检验或Fisher精确检验进行比较。造影目测评估与QCA结果的一致性检验用加权kappa值评价[7]，一般认为kappa值＞0.8一致性好，0.61～0.80一致性较好，0.41～0.60一致性中等，0.21～0.4一致性一般，＜0.20一致性差。以受试者工作特征（ROC）曲线下面积评价诊断区分度[8]，以Hosmer-Lemeshow拟合优度检验（HL）评价诊断一致性[8,9]，以重分类改善指标（NRI）和综合判别改善程度（IDI）比较两种评分系统间诊断区分度的优劣[10]。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者RESOLVE评分系统中QCA计分项改为目测评估结果后的情况比较（表2）

本研究全部1 601处分叉病变造影目测评估结果与对应原QCA结果[11]比较显示，术前分叉核直径狭窄程度的一致性一般（加权Kappa值=0.22）、主支/分支血管管径比一致性一般（加权Kappa值=0.22）、主支血管支架置入前分支血管狭窄程度一致性一般（加权Kappa值=0.24）、术前分叉角度一致性中等（加权Kappa值=0.44）。分支闭塞组和无分支闭塞组造影目测评估结果显示，分支闭塞组术前分叉核直径狭窄程度、主支血管支架置入前分支血管狭窄程度较无分支闭塞组更高，术前分叉角度、术前主支/分支血管直径比较无分支闭塞组更大（P均＜0.01）。

表2 两组患者分叉病变分支闭塞预测因素的目测评估结果比较

注：-：无

2.2 V-RESOLVE评分的构建和诊断能力评价（图1）

参考RESOLVE评分系统计分项和计分方法，根据目测评估结果，计算研究对象分支闭塞风险积分，形成V-RESOLVE评分。以主支支架置入后是否发生分支血管闭塞作为状态变量，以V-RESOLVE评分由低到高作为检验变量，绘制ROC曲线（图1）。ROC 曲 线 下 面 积 为 0.76（95%CI：071～0.80，P＜0.01）。V-RESOLVE评分 HL P值为 0.17，提示拟合优度良好。

V-RESOLVE评 分 范 围 为0～43分。 按 照V-RESOLVE评分四分位数，将本研究对象分为Q1（0～3 分）组、Q2（4～7 分）组、Q3（8～11 分）组、Q4（≥12分）组，四组的分支闭塞发生率依次为 1.54%（7/456）、4.80% (18/375)、7.22% (27/374)、16.67% (66/396)。Q4组较Q1组、Q2组、Q3组的分支血管闭塞的比值比（OR）依次为13.33（95%CI：6.02～29.41）、4.65（95%CI：2.65～8.20）、2.67（95%CI：1.66～4.27）。将 Q1～Q3 评分范围（0～11 分）患者定义为非高危患者，Q4评分范围（12～43分）患者定义为高危患者。高危患者分支血管闭塞发生率显著高于非高危患者（16.7% vs 4.3%，P＜0.01）。

图1 V-RESOLVE评分系统受试者工作特征曲线

2.3 V-RESOLVE评分和RESOLVE评分的ROC曲线下面积和诊断区分度比较（图2）

V-RESOLVE评分ROC曲线下面积（0.76，95%CI：071～0.80）与 RESOLVE 评分的 ROC 曲线下面积（0.77，95%CI：0.72～0.81）相比，差异无统计学意义（P=0.74）。RESOLVE评分较V-RESOLVE评分的NRI为15.4%，IDI为0.9%，两种评分的诊断区分度差异无统计学意义（P均＜0.05）。V-RESOLVE评分非高危患者与RESOLVE评分非高危患者（RESOLVE评分0～9分）分支血管闭塞发生率（4.3% vs 3.4%）以及V-RESOLVE评分高危患者与RESOLVE评分高危患者（RESOLVE评分10～43分）分支血管闭塞发生率（16.7% vs 18.0%）之间的差异均无统计学意义（P均＜0.05）。

图2 V-RESOLVE评分系统与RESOLVE评分系统受试者工作特征曲线比较

3 讨论

本研究建立了完全由造影目测评估结果预测冠状动脉分叉病变介入治疗中分支闭塞风险的V-RESOLVE评分系统，该系统由基于QCA分析结果的RESOLVE评分系统得来，同样包括6个预测因素，具有较好的区分度和校准度，以＜12分和≥12分作为V-RESOVE评分区分非高危患者和高危患者诊断分界点时，高危患者分支血管闭塞发生率明显高于非高危患者；与RESOLVE评分相比，V-RESOLVE评分系统的ROC曲线下面积无显著差异，NRI和IDI提示两评分系统间无明显优劣差距，可认为在预测分支血管闭塞风险方面两评分系统效能相当；V-RESOLVE评分与RESOLVE评分对应危险分组患者的分支闭塞发生率无显著差异，提示两评分系统在区分分支闭塞风险高危患者上同样有效。以上结果为V-RESOLVE评分用于冠状动脉分叉病变介入临床实践提供了依据。

分支闭塞的病理生理学机制较复杂，目前认为斑块移位或界嵴移位可能是分支闭塞的主要机制[12]。V-RESOLVE评分中的分支血管闭塞预测因素与RESOLVE评分[3]一致，主支血管分叉部位斑块位于分支同侧、主支血管TIMI血流等级下降、术前分叉核直径狭窄程度高、主支/分支血管直径比大的分叉病变在介入治疗中更容易发生严重的斑块移位压迫分支血管开口，从而增加了分支血管闭塞风险。分叉角度增大增加分支闭塞风险，与先前研究结果[13]一致。大分叉角度可致分支血流分流阻力增加及分叉核斑块负荷增大，也可增加术中锚定导丝进入分支血管的难度，以上原因都有可能增加大分支角度分叉病变介入治疗时分支闭塞可能。

此前有研究提示，与QCA软件分析结果相比，目测评估造影的方法在分析分叉病变方面，其结果稳定性和准确性较差[14]。本研究中，目测评估和QCA分析术前分叉核狭窄程度、术前分叉角度、术前主支/分支血管直径比和支架置入前分支血管狭窄程度结果一致性提示为一般至中等（加权Kappa值 0.22～0.44），优于 Shin 等[15]报道的欧洲分叉俱乐部专家目测评估与QCA一致性分析结果（kappa=0.109），这也可解释为何V-RESOLVE评分与RESOLVE评分的诊断能力相当。但V-RESOLVE评分高危（≥12分）患者的诊断分界点高于RESOLVE评分高危（≥10分）患者，可能原因是：术者目测评估需要行PCI的病变时，往往会倾向于较QCA分析结果高估病变严重程度。Nallamothu等[16]的研究提示，目测评估较QCA分析结果可将病变直径狭窄程度高估8.2%。而在V-RESOLVE评分与RESOLVE评分中，有两项风险预测因素与血管直径狭窄程度相关，因此有可能是目测评估结果对病变的高估造成了V-RESOLVE评分中高危患者的诊断分界点更高。

本研究有以下局限性。首先，本研究V-RESOLVE评分目测仅由一名有丰富造影影像学分析经验的观察人员独立完成，其目测评估结果可能较为接近QCA结果，后续研究中尚需进一步比较本评分系统在不同观察经验的不同观察者之间的结果一致性，以检验本评分系统的应用价值。其次，本研究为单中心回顾性研究，并且可能存在未知混杂因素，尚需多中心、前瞻性研究进一步验证V-RESOLVE评分在临床实践中的应用价值。最后，V-RESOLVE评分仅能给出分支闭塞发生可能性的相关信息而非主支血管支架置入后分支血管闭塞发生率的准确值。因此，V-RESOLVE评分并不是分叉介入治疗决策的唯一参考。术者仍应结合分支血管临床意义和术中实际情况，选择分叉病变介入治疗的合适策略。未来需要随机对照临床研究来验证V-RESOLVE评分在临床实践中的应用价值。

综上所述，V-RESOLVE评分系统是根据目测评估冠状动脉分叉病变造影结果进行分支闭塞风险分层的有效工具，计算简便，其在介入治疗术者和冠状动脉分叉病变患者人群中的表现尚待进一步证实。

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Scoring System for Predicting the Risk of Side Branch Occlusion Based on Angiographic Visual Estimation in Coronary Bifurcation Intervention

HE Yuan, ZHANG Dong, CHEN Chang-zhe, SONG Chen-xi, YIN Dong, FENG Lei, ZHU Cheng-gang, XU Bo, DOU Ke-fei.
Department of Cardiology, National Center for Cardiovascular Disease and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037),China

DOU Ke-fei, Email: fwdoukefei@126.com

Objective: To establish a scoring system for predicting the risk of side branch occlusion(SBO) in coronary bifurcation intervention based on visual estimation of quantitative coronary angiography (QCA).

Methods: RESOLVE scoring system was developed from QCA. A total of 1 545 patients with 1 601 bifurcation lesions by RESOLVE study were enrolled. Based on RESOLVE scoring system, visual estimation was conducted to compare the consistency. According to SBO occurrence after main branch stent implantation, our research was divided into 2 groups: SBO group, which was defined by coronary angiography confirmed TIMI grade decreasing, n=114 patients with 118 lesions and Non-SBO group, n=1 431 patients with 1 483 lesions. Using RESOLVE scoring method as reference,V-RESOLVE scoring system was established, the discrimination, goodness-of-fit and V-RESOLVE score for the incidence of SBO were assessed;the diagnostic value for predicting the risk of SBO in coronary bifurcation intervention was compared between 2 scoring systems.

Results: The consistency between visual and QCA was from fair to moderate (weighted Kappa=0.22-0.44). Compared with Non-SBO group, SBO group had the higher degrees of pre-operative bifurcation stenosis and side branch stenosis before main branch stent implantation; larger bifurcation angle and vessel diameters in main/side branches, all P＜0.01. The area of V-RESOLVE under ROC curve was 0.76(95%CI 0.71-0.81) which was similar to the area of RESOLVE under ROC curve:0.77 (95% CI 0.72-0.81), P=0.74, Hosmer-Lemeshow P=0.17. The patients were categorized into 2 conditions by V-RESOLVE: high risk (V-RESOLVE score≥12)and non-high risk (V-RESOLVE score＜12), the incidence of SBO was higher in high risk patients (16.7% vs 4.3%), P＜0.01. The incidences of SBO were similar in non-high risk patients by V-RESOLVE and RESOLVE (4.3% vs 3.4%), P=0.22 and in high risk patients (16.7% vs 18.0%), P=0.60.

Conclusion: V-RESOLVE scoring system may predict the risk of SBO in patients with coronary bifurcation intervention.

Coronary artery disease; Risk assessment; Scoring system

首都临床特色应用研究基金（Z141107002514096）；北京协和医学院“协和青年基金”（3332016130）

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊治中心

何源 博士研究生 主要从事心血管内科研究 Email：hey2013yuanh@163.com 通讯作者：窦克非 Email：fwdoukefei@126.com

R54

A

1000-3614（2017）12-1158-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.004

(Chinese Circulation Journal, 2017, 32:1158.)

2017-07-27）

（编辑：朱柳媛）