CSM颈椎后路单开门扩大成形术后轴性痛预后分析

巩 腾,苏学涛,夏 群,王景贵

CSM颈椎后路单开门扩大成形术后轴性痛预后分析

巩 腾1,2,苏学涛1,夏 群1,王景贵1

目的探讨多节段脊髓型颈椎病(cervical stenotic myelopathy,CSM)患者行颈椎管后路单开门扩大成形术后，影响术后颈肩轴性痛(postoperative axial pain,PAP)病程长短的相关危险因素。方法回顾性分析2007-02至2010-02，武警后勤学院附属医院和天津市天津医院因颈椎管狭窄行后路单开门扩大成形减压，联合连续节段开门侧Centerpiece微型板钉固定患者344例，其中出现32例PAP患者，平均随访3年以上，根据PAP持续时间，将患者分为2～5个月较快和6～16个月内较慢恢复组，比较PAP两组术后6个月门轴侧骨槽融合率，日本矫形骨科学会(Japanese orthopaedic association score, JOA)增长率、末次随访较首发PAP疼痛(visual analogue score,VAS)和颈椎功能障碍指数(neck disability index,NDI)矫正值，术后即刻较术前颈椎屈伸度、曲度和椎管矢径矫正值，多元逻辑回归分析患者术前颈椎曲度、椎管矢径、颈椎屈伸度和术后门轴侧骨槽融合率对PAP持续时间的影响。结果32例PAP患者均经非手术治疗，其中21例PAP术后2.8～4.8个月缓解，11例PAP术后6.9～15.5个月恢复，PAP较快改善组骨槽融合率高于较慢恢复者，差异有统计学意义(Z=2.18,P=0.04)，门轴侧骨槽融合率系预测PAP病程长短的危险因素(OR=4.9619,P=0.0465)。结论门轴侧骨槽愈合率显著提高并获尽早确切融合，有助于缩短颈椎管后路单开门扩大成形术后PAP恢复进程。

术后轴性痛；单开门成形；脊髓型颈椎病；门轴侧骨槽融合率；持续时间；棘突韧带复合体

术后轴性痛(postoperative axial pain ,PAP)系颈椎管开放或微创减压术后常见并发症[1]，近期国内外报道颈椎前/后路减压或融合/非融合术后均有一定比例发生[2]，可能病理机制包括前路融合器下沉[3]、后路侧块关节面[4]和棘突韧带复合体(posterior ligament complex PLC)医源性副损伤及椎间活动度下降[5]等，目前对其确切诱因尚无定论。目前研究多集中于PAP发生率、首发时间、严重程度等特点方面，针对其持续时间报道较少，本研究收集2007-02至2010-02，武警后勤学院附属医院和天津市天津医院接受后路单开门椎管扩大成形术，辅助开门侧Centerpiece微型钛板治疗344例多节段脊髓型颈椎病(cervical stenosis myelopathy ，CSM)患者，其中32例术后并发轴性痛，探讨相关危险因素对PAP发生特点和预后进程的影响，比较PAP较快与较慢恢复组患者间临床参数和影像学指标的差异。

1 对象与方法

1.1 对象 344例多节段CSM患者，均行颈后路单开门椎管扩大成形，联合开门侧Centerpiece微型板钉固定，手术年龄49～72岁，平均(62.5±5.1)岁，随访时间3.8～6.1年，平均 (5.4±0.9)年，其中187例为OPLL，椎间关节硬化型颈椎病96例，椎间盘硬/软突出或椎体后缘骨赘为主者61例。合并黄韧带肥厚43例，合并项韧带异位骨化56例。合并胸椎管狭窄者25例，合并腰椎间盘突出者19例，合并胸腰椎管退变者9例。术前MRI影像学T2像无明显高信号者124例，呈线性高信号105例，呈局灶性HIZ者115例，临床表现以上运动神经元体系损伤为主者190例，下运动神经元通路损害为主者102例，上/下运动神经元联合损害者52例。上肢功能受累为主者261例，上/下肢均有累及者83例，男232例，女112例，手术节段C3-6为118例，C3-7为46例，C4-7为102例，C4-6为78例。其中32例术后并发PAP，末次随访时间5.2±1.2年，于术后(44.2±29.6)d首发出现PAP，后于术后(6.8±5.1)个月基本恢复，主要表现为颈肩部疼痛或僵硬[6]，PAP较快康复和延缓恢复两组间椎管致压病理分型、髓节内MRI高信号、临床表现定位体征差异、肢体累及部位、手术节段数量和性别构成比参数间比较，均无显著统计学差异。

本研究患者纳入标准：累及3个以上椎体节段或椎间隙，颈椎曲度未有明显后凸畸形，未合并显著椎间滑移、不稳或颈椎生理曲线折断，影像学资料提示未有严重后凸畸形[7]，动力位像提示未有相邻椎间运动单元间超限屈伸活动。

1.2 临床指标与影像学评估 患者术前均行正侧、双斜和动力屈伸X线片、平行椎体和椎间隙水平CT薄扫和MRI检查，比较术后轴性痛较快和较慢恢复两组间，末次随访时JOA评分改善率和神经功能分级优良率，术后颈肩轴性痛首发时间、末次随访较首发颈痛VAS矫正值、肩痛VAS矫正值、术后NDI矫正值、颈髓后移距离、C2-7椎间屈伸活动度矫正值、颈椎曲度矫正值、椎管正中矢径矫正值、硬膜囊横截面积矫正值、门轴侧融合率；多元回归分析以评估术前颈椎曲度Cobb角、术前椎管矢径、术前Pavlov比值、术前颈椎屈伸活动度、术前脊髓压迫率和门轴侧骨槽平均融合率与术后轴性痛持续时间等特点间关联性。

2 结 果

2.1 PAP的处置和预后 344例患者经上述术式治疗后均获得随访，随访3.1～4.4年，未发生脑脊液漏、硬膜外血肿，内固定断裂、椎板开门角减小、门轴侧骨槽断裂及Centerpiece板钉折断或松动等并发症，6例并发C5脊神经根麻痹，32例术后发生轴性痛，其中以颈部为主13例，单肩者1例，双肩者4例，颈肩均累及者14例，术后颈肩轴性痛首发时VAS为(2.4±0.5)分，均系轻度疼痛并接受非手术治疗，持续针灸风池、风府、极泉、大椎、肩井和合谷等穴位，结合中药离子导入和电脑中频药透等理疗措施，末次随访时VAS改善至(0.7±0.2)分。21例轴性痛于术后2.8～5.8个月内逐步缓解，11例轴性痛于术后6.9～15.5个月内基本缓解，术后1个月复查X线片，术后2～3个月复查CT，术后6个月复查MRI，术后即刻或拔除引流管前后即可配戴费城颈托坐立负重活动。末次随访时32例术后轴性痛患者均基本恢复，日常生活可自理。术后复查X线和CT证实未有螺钉突入侧块关节面和椎管，MRI未发现椎管继发狭窄，各椎板节段门轴侧骨槽融合时间平均4～14个月。

2.2 临床疗效参数评定 术中椎板开门角均≤40°，术后末次随访时未发现Centerpiece微型板钉系统松动、后移、椎板折断、下陷或再关门。根据术后轴性痛预后或恢复病程，分为不超过6个月较快恢复和超过6个月较慢恢复者，两组间颈肩轴性痛首发时间，末次随访时JOA改善率和优良率、末次随访较首发时颈痛VAS矫正值、肩痛VAS矫正值、NDI矫正值、颈髓后移距离、C2-7椎间屈伸度矫正值、颈椎曲度矫正值、椎管正中矢径矫正值、硬膜囊截面矫正值比较，均未有统计学差异，仅门轴侧骨槽总体融合率存在统计学差异(Z=2.18，P=0.04)(表1)。多因素逻辑回归分析示术前颈椎曲度Cobb角、术前椎管矢径、术前Pavlov比值、术前颈椎屈伸活动度、术前脊髓压迫率和术前合并项韧带骨化或黄韧带肥厚均非预测术后轴性痛发生的独立危险因素，仅门轴侧骨槽平均融合率系预测术后轴性痛发作的独立易感因素(OR=4.9619,P=0.0465)(表2)。

项目快速恢复组延缓改善组t/ZP矫正值 VAS1.58±0.511.43±0.4892.40.37 NDI10.20±3.210.70±2.2102.20.24JOA改善率(%)65.30±9.263.10±8.41.540.11术后较术前矫正值 颈椎屈伸度(°)6.10±0.85.60±0.585.30.57 颈椎曲度(°)4.80±1.15.10±1.374.10.46 椎管矢径(mm)6.60±0.56.40±0.7108.00.17门轴侧融合率(%)94.20±2.379.50±2.72.180.04①

表2 多元逻辑回归分析结果

3 讨 论

3.1 PAP持续时间研究意义 PAP不同于C5神经根麻痹导致非节段性运动功能障碍，主要表现为颈肩部疼痛和僵硬等主观不适感，其首发时间多不在术后或麻醉苏醒后即刻发生，难以用术中神经医源性损伤、曲度矫正后过度牵拉刺激关节囊或椎旁肌痉挛等机制解释，亦不同于术后短期内术区一般痛或反跳痛，但如PAP未能及时缓解，可能会在术后较长时间内，不同程度地影响患者恢复至日常生理活动及从事既往工作能力，常造成患者对术后疗效误解，影响医患关系间信任，目前对PAP发生率、首发时间、表现严重程度和预后等发生特点均有报道，但对PAP持续时间长短的易感因素鲜有涉及[8]。

椎板成形较传统切除术后虽能有效减少PLC过度剥离和减轻瘢痕粘连[9]，但铰链侧骨槽融合程度和时间，与能否持续保证椎板恒定开门角和颈椎曲度，长期维持减压术后有效椎管容积，预防术后颈椎不稳和尽快重建术区附近骨性和软组织综合平衡密切相关，椎管扩大成形术中联合使用不同内固定装置，均考虑为促进单开门铰链侧骨槽融合创造最佳状态，门轴侧骨槽仅磨除椎板和侧块交汇处的外层皮质骨亦形成楔形骨槽，通过适度掀开椎板，模拟不全或青枝样骨折，将外侧皮质骨两断端适度靠近，人为造成的开槽处尚需3～6个月逐步愈合，本研究所有随访PAP病例均于术后2～16个月基本恢复，既往报道多数PAP皆于术后3～6个月逐步缓解[10]，骨折再愈合超过3～6个月即视为延迟愈合，往往提示多节段骨槽融合速率不一致，其融合程度不均衡，总体和平均融合率较低，术后易继发颈椎不稳，难以持续重建生理应力对称分布和椎管周围结构动/静态平衡，导致PAP康复进程延缓。

3.2 术后轴性痛研究的现状 PAP既不同于颈椎管狭窄因神经受压或炎性刺激诱发客观感觉异常，亦不同于神经电生理监测发现脱髓鞘或轴索损伤；其首发时间往往较C5神经根麻痹延迟，以术中医源性副损伤理论难以解释；术后轴性痛多为开门侧和门轴侧同时发生，与术前/后颈椎曲度类型和Cobb角矫正幅度无显著关联[11]；PAP一般未合并痛温觉和本体觉等浅深触觉异常，无病理征出现，术后轴性痛和非轴性痛患者末次随访时JOA评分改善和优良率比较无统计学差异，提示术后轴性痛恢复后不会显著影响中远期临床疗效[12]；术后轴性痛多系患者主观自觉症状，PAP与术后卧位姿势或坐立负重活动无显著关联[13]，不同于多发、游走或对称性关节的风湿痛或晨僵；有别于椎间盘源性疼痛，亦不同于术前神经通道狭窄导致的精确定位关键皮节感觉异常；无美国脊柱脊髓损伤协会(ASIA)定义关键感觉点的异常客观体征，既不同于楔/薄束等深感觉神经通路传导障碍，也不同于脊髓丘脑束或小脑束等浅感觉神经体系损害；Ding等[10]报道术后3个月C4门轴侧融合率92.2%，下位C6融合率96.6%，平均94.4%；术后6个月铰链侧融合率均达100%，PAP于骨槽确切融合后逐步缓解，部分PAP于术后3个月基本缓解，提示PAP病程和门轴侧骨槽融合程度和用时有关联，多数PAP患者系轻度疼痛，随访期间VAS均小于4分，对术后远期神经功能改善或临床疗效未有显著负面影响[10]。

本研究结果表明，按照PAP持续时间长短，划分为2～5个月较快恢复和6个月以上较慢恢复两组，上述统计学分析结果提示，两组间颈肩PAP末次随访较首发时VAS和NDI变化无明显差别，提示PAP病程与其改善程度及严重程度均无明显相关；本研究病例末次随访时，两组间JOA评分提高率差别无统计学意义，表明PAP持续时间长短，不影响术后最终神经功能改善和远期临床疗效；两组间术前/后椎管正中矢径矫正值无统计学差异，表明PAP病程和颈髓缓冲空间及颈椎管有效容积增加亦不存在关联；两组间颈椎曲度矫正值差异无统计学意义，证实PAP恢复用时与术后颈椎曲线或序列重建无关；C2-7椎间屈伸度下降无统计学差别，提示其与PAP持续时间无明显相关；两组术后6个月门轴侧骨槽融合率差异有统计学意义，表明椎板开门后稳定性与PAP病程不无关联。

多元逻辑回归分析结果示，术前颈椎曲度、术前颈椎屈伸范围、术前椎管正中矢径均非预测术后轴性痛持续时间的独立危险因素，提示术前颈椎静态序列、颈椎动态稳定、颈髓贮存空间均与术后PAP康复用时无显著关联。本文定量/计数资料结合多元逻辑回归分析相互印证，发现两组间门轴侧平骨槽融合率有统计学差异，仅门轴侧骨槽融合率系预测PAP病程的唯一危险因素，提示术后门轴侧开槽处如能早期确切融合，利于术区结构愈合及PLC重建动态平衡、对称或稳定性[10]，避免术后继发颈椎不稳可能，规避了因各节段骨槽不同步融合而延缓PAP缓解用时。

综上所述，椎弓根钉棒系统可同生死固定Denis三柱结构[14]，如术前未合并颈椎失稳，可辅助Centerpiece微型钛板等单纯固定后柱装置[9]。术前已合并颈椎滑脱、不稳或生理曲线折断，如减压范围限于1～2个节段，可行前路减压融合或非融合固定[15]，如减压范围在3～6个节段，建议单开门成形时联合椎弓根钉棒固定或ARCH椎板成形系统并选择性侧块螺钉固定[16]，实现减压和稳定的同时又适当保留部分颈椎活动度。

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Prognosisofpostoperativeaxialpainafterunilaterallaminoplastyforcervicalstenoticmyelopathy

GONG Teng1,2, SU Xuetao1, XIA Qun1,and WANG Jinggui1.

1.The Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People’s Armed Police Force, Tianjin 300162,China; 2.Tianjin Hospital,Tianjin 300211, China;3.Tianjin Medical University, Tianjin 300070,China

ObjectiveTo investigate the risk factors for predicting the duration of postoperative axial pain(PAP) for multi-level cervical stenosis myelopathy(CSM) treated by unilateral laminoplasty fixed with centerpiece mini-plates.MethodsClinical data about a total of 344 patients with CSM who had undergone the above-mentioned laminoplasty was retrospectively analyzed after a minimum of three years of follow-up. The participants were classified into the fast recovery group (2 to 5 months) and slow recovery group (6 to 16 months) according to the duration of PAP. The differences in the bony fusion rate on the hinge side and JOA improvement rate at postoperative 6 months, the correction value of the Visual Analogue Score and Neck Disability Index during the final follow-up compared with the initial onset, and the correction value of the range of motion, static alignment, mid-sagittal diameter of cervical canal immediately after operation in contrast to preoperative conditions were compared between the two groups. Multivariate logistic regression analysis was used to verify the association between the preoperative Cobb angle, canal sagittal diameter at the maximally compressed level, range of motion,fusion rate and PAP development.ResultsAll the 32 cases with PAP got relieved after the conservative treatment, 21 of whom were relieved within 2.8 to 4.8 months, and the rest within 6.9 to 15.5 months. The fusion rate on the hinge side at postoperative 6 months in the fast recovery group was higher than that in the slow recovery group, and the difference was of statistical significance(Z=2.18,P=0.04). Fusion rate was the only independent factor for predicting the duration of PAP(OR=4.9619,P=0.0465).ConclusionsFast and reliable fusion of bones on the hinge side after unilateral laminoplasty can help shorten the duration of PAP.

postoperative axial pain; unilateral laminoplasty; cervical stenosis myelopathy; fusion rate of hinge-side groove; duration; posterior ligament complex

R681.53

武警后勤学院博士启动金(WYB201109);天津市自然科学基金(043609011：短束纤维受压诱发神经根型颈椎病的实验研究)

巩 腾，博士后，主治医师。

1.300162 天津,武警后勤学院附属医院骨科；2.300211，天津市天津医院；3.300070,天津医科大学

苏学涛，E-mail:wujinhb@126.com

(2017-07-12收稿 2017-09-28修回)

(责任编辑 郭 青)