腹腔镜辅助与开腹全结肠系膜切除术治疗老年人右半结肠癌疗效和安全性的比较

崔 勇，程树杰，张燕北，王 乾，霍 然

腹腔镜辅助与开腹全结肠系膜切除术治疗老年人右半结肠癌疗效和安全性的比较

崔 勇1，程树杰2，张燕北3，王 乾4，霍 然5

目的分析比较腹腔镜辅助全结肠系膜切除(laparoscopy-assisted complete mesocolic excision, LCME)与开腹全结肠系膜切除(open complete mesocolic excision, OCME)治疗老年人右半结肠癌的可行性、安全性及临床疗效观察。方法回顾性分析河北大学附属医院2011-04至2015-09收治的老年右半结肠癌170例的临床资料，其中LCME组和OCME组各85例，比较两组患者的术中、术后临床资料及随访资料。结果两组患者的术中出血量、初次排气时间、初次进流食时间、平均住院时间，LCME组患者明显少于OCME组，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组患者手术质量分级、手术时间、清扫淋巴结数目、术后心脑血管意外发生率及未见统计学差异(均P>0.05)。术后随访时间为48个月，两组患者的复发率和转移率差异无统计学意义。结论腹腔镜辅助全结肠系膜切除术(LCME)治疗老年患者右半结肠癌的安全性、可行性、根治性，以及短期生存均不逊于传统开腹手术。

结肠肿瘤；全结肠系膜切除术；腹腔镜手术；右半结肠切除术；手术质量分级；老年患者

在我国，结肠癌是老年人最常见的消化道恶性肿瘤之一。近来研究发现，肿瘤发生于结肠近端的患者比例逐渐增多，因此右半结肠癌根治术的比例亦随之增加[1]。腹腔镜结肠癌根治术在围术期康复和术后生活质量方面均优于传统开腹手术，且根治效果相似[2-4]。全结肠系膜切除(complete mesocolic excision，CME)的概念由德国学者Hohenberger最先提出，即在完整的结肠筋膜层内彻底清扫淋巴结[5]。老年结肠癌患者各器官生理储备功能相对降低，常合并心脑血管疾病，加上右半结肠血管解剖变异较多见，故腹腔镜全结肠系膜切除(LCME)对老年患者并不简单，且老年患者能否从中真正获益仍不明确。本研究通过比较LCME和开腹全结肠系膜切除(OCME)治疗老年患者右半结肠癌的临床疗效，探讨LCME手术的安全性、可行性。

1 对象与方法

1.1 对象 入组标准：年龄≥65岁，术前检查明确诊断为右半结肠癌(术前影像学检查病灶位于升结肠、结肠肝曲、横结肠右半段或盲肠，病理活检证实腺癌)，且影像学检查评估为可切除，无远处转移；无明显手术禁忌。两组患者均有手术适应证，且均同意接受手术。排除标准：既往行腹部手术、急诊手术患者；行术前放化疗患者。

按照上述标准，本研究入组河北大学附属医院自2011-04至2015-09行右半结肠根治术的170例老年右半结肠癌患者，其中LCME组和OCME组各85例。对比两组患者术前临床资料，差异无统计学意义(均P>0.05，表1)。

表1 LCME与OCME患者临床资料比较 (n=85；

1.2 手术方法 两组患者手术均在我院由同一团队医师施行，主刀医师具有丰富的腹腔镜及开腹结肠癌CME手术经验。两组均采用中间入路法。

1.3 手术质量的分级评估 根据术中腔镜以及术后大体标本影像资料，采用West[6]的手术切除平面分级系统：A级固有肌层平面(肠系膜不完整，破损达肠壁固有肌层)；B级结肠系膜内平面(肠系膜基本完整，但在远离肠管方向上有破损)；C级结肠系膜平面(标本肠系膜完整，光滑)。

1.4 观察指标 (1)术中相关指标：手术时间、出血量；(2)术后恢复指标：初次排气时间、初次进流食时间、平均住院时间、术后30 d内并发症；(3)手术质量分级指标；(4)术后病理指标：肿瘤直径、肿瘤病理分期、淋巴结清扫数目；(5)随访指标：术后48个月复发率和转移率。

2 结 果

2.1 术中及术后情况比较 两组患者手术均顺利完成，无医源性副损伤病例出现，LCME组无中转开腹病例。两组手术时间、肺部感染及术后心脑血管疾病并发症差异无统计学意义。LCME组术中出血量、初次排气时间、初次进流食时间、平均住院时间显著少于OCME组，差异有统计学意义(均P<0.05)。LCME组术后30 d内并发症发生率相比OCME组有降低趋势(12.9%和24.7%，P=0.05)，乳糜漏的发生率LCME组明显低于OCME组(P<0.05)。两组患者均无住院死亡病例(表2)。

表2 LCME与OCME患者手术情况比较 (n=85；

2.2 手术质量分级指标比较 LCME组中West C级79例(92.9%)，West B级6例(7.0%)。OCME组中West C级81例(95.2%)，West B级4例(4.7%)，差异无统计学意义。两组中无West A级病例。

2.3 术后病理结果比较 两组在肿瘤直径、淋巴结清扫数目、肿瘤TNM分期、组织学分型方面差异无统计学意义(均P>0.05，表3)。

2.4 随访结果比较 术后随访48个月，每3个月随访1次，随访内容包括肿瘤标志物、胸部、腹盆腔影像学检查(B超、CT)及肠镜等。LCME组随访67例，OCME组随访61例，两组肿瘤局部复发率和远处转移率差异无统计学意义(表3)。

表3 LCME与OCME组患者术后病理及随访结果比较 (n=85；

3 讨 论

自1990年，Jacobs等[7]实施第一例腹腔镜右半结肠切除术以来，腹腔镜技术发展迅速，目前几乎所有类型的结直肠手术均可由腹腔镜完成。CME手术的核心要点为：保证脏层筋膜完整，锐性分离筋膜；中央区血管高位结扎；规范的区域淋巴结清扫。我中心的腹腔镜手术也始终是按CME原则的要求实施。

在手术操作方面，右半结肠LCME手术的难点在于寻找正确的层面，即准确进入Toldt间隙。通常采用中间入路，以回结肠血管内侧的系膜为切入点[8]，此处无重要结构，损伤输尿管和重要血管的机会较小。

在手术质量控制方面，手术切除平面分级最初被应用在腹腔镜辅助手术对比开腹手术治疗直肠癌的CLASICC[9]研究中。目前已经有大量研究证实，直肠癌手术质量会影响患者的局部复发和远期生存，且可以通过手术切除平面来作出预测[10,11]。West等[6]首先将手术切除平面的病理分级系统应用于结肠癌手术的质量评价，并发现，手术切除平面分级与肿瘤局部复发率无明显相关，但单因素分析时West C级患者的5年总生存率比West A级患者提高15%，患者总生存率与手术质量明显相关,说明手术切除平面病理分级系统可以很好的反应手术的质量和疗效。本研究中，两组手术平面分级均达WestB级、C级，无WestA级病例，差异无统计学意义，进一步证实，LCME同OCME相比在手术质量上无差异，手术治疗效果相当。

在肿瘤根治性方面，研究已证实手术清扫淋巴结数目的增加与Ⅱ/Ⅲ期结肠癌术后生存率的提高相关[12,13]。本研究所有病例的淋巴结清扫数目均符合NCCN诊治指南要求(≥12枚)，且LCME与OCME组淋巴结检出数分别为28枚和27枚，差异无统计学意义，既往文献[14-16]也有类似报道。同时，两组标本环周切缘及远近端切缘均为阴性。本研究初步证实LCME与OCME的肿瘤根治性效果相当，亦可作为可供选择的手术方式。

在术后并发症方面，腹腔镜结直肠癌手术相对于开腹手术外科具有创伤小，应激水平低的优势，老年患者行腹腔镜手术时获益较多[17，18]。本研究中LCME组相比OCME组术后30 d内并发症发生率有降低趋势(P=0.05未达统计学意义)，可能与本研究入组样本量较小有关。术后心脑血管疾病，肺部感染发生率差异无统计学意义。乳糜漏是CME术后一种常见并发症，发生率高达13.5%[19]。本研究中LCME组乳糜漏发生率明显低于OCME组，这可能与超声刀等设备的使用以及腹腔镜的放大效应带来的操作细致性有关。因此，我们认为LCME手术的安全性不劣于OCME。

在患者预后方面，两组患者术后随访48个月，局部复发率和远处转移率的差异无统计学意义。但我们认为，由于本研究样本量较少、随访时间仍较短，术后患者远期生存情况仍需进一步观察。Kitano等[20]发现，结直肠癌腹腔镜手术与传统开腹手术相比，Ⅱ/Ⅲ期患者有更高的5年生存率。

老年患者的心、脑、肺重要脏器的生理储备功能较差、代偿能力不足，同时其免疫功能较低，手术创伤可能使机体相关情况进一步恶化，存在一定的手术风险。有研究发现，腹腔镜手术在对老年人免疫功能的影响及术后炎性反应方面均优于开腹手术[21]。本研究也发现.腹腔镜手术对老年患者生理功能影响小、切口创伤小、术后疼痛轻，对于老年患者机体状态的稳定更加有优势。

LCME相较于OCME手术在老年患者中行右半结肠癌切除的手术质量、根治程度、实用性、安全性方面均无明显差异，故LCME具有广阔的发展空间。目前，对老年患者LCME的研究多为单中心回顾性研究，仍需多中心RCT研究进一步证实其远期疗效。

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Comparisonofefficacyandsafetybetweenlaparoscopicassistedandopentotalmesorectalexcisioninthetreatmentofrightcoloncancerintheelderly

CUI Yong1，CHENG Shujie2,ZHANG Yanbei3,WANG Qian4,and HUO Ran5.

1.Surgical Oncology,2.Department of General Surgery，5.Medical Oncology,Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding 071000,China;3.Petvic Sursery,4.Department of Pcediatrics,Baoding No.1 Hospital, BaoDing 071000,China

ObjectiveTo evaluate the safety and feasibility of laparoscopic-assisted CME (laparoscopic complete mesocolic excision, LCME) and open CME (open complete mesocolic excision, OCME) in the treatment of elderly patients with right colon cancer.MethodsData was collected retrospectively by reviewing the medical records of 170 patients of right-sided colon cancer who had undergone right colectomy in the Affiliated Hospital of Hebei University between April 2011 and September 2015. The elderly patients were equally divided into LCME group and OCME group based on the approach to colectomy. Demographic variables including age, gender, information on surgery,pathological findings and follow-up were collected and analyzed.ResultsThe median blood loss, median time to anal exhaust, post-operative liquid food, and hospital stay were significantly shorter or lower in LCME group than those in OCME group (P<0.05). The difference of durations of surgery, operation quality grading、cardiac-cerebrovascular accidents,tumor diameter and the number of harvested lymph nodes were not statistically significant between the two groups (P>0.05). After follow-up of 48 months, the rate of local recurrence and distant metastasis showed no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionsLCME is a safe and feasible treatment for elderly patients with right colon cancer. It can facilitate the recovery of postoperative patients.

colon cancer; complete mesocolic excision; laparoscopic surgery; right hemicolectomy，operation quality grading；senile patients

R735.35

河北省政府资助临床医学优秀人才培养项目 (361007)

崔 勇，硕士，主治医师。

071000 保定，河北大学附属医院：1.肿瘤外科，2.普外科，5.肿瘤内科；071000 保定市第一医院：3.直肠外科，4.儿科

霍 然，E-mail：mycymail@163..com

(2017-06-21收稿 2017-10-02修回)

(责任编辑 张 楠)