层级护理管理模式对白血病患者PICC置管相关感染的影响

李丽春 林丽萍 王白石

层级护理管理模式对白血病患者PICC置管相关感染的影响

李丽春 林丽萍 王白石

目的：探讨层级护理管理模式对白血病患者经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)后导管相关感染的影响。方法：选取2016年3月～2017年2月我院收治的84例置入PICC的白血病患者作为研究对象，将所有患者随机等分为观察组和对照组，观察组采用层级护理管理模式，对照组采用传统护理。比较两组患者导管相关感染的发生率及满意度，并分析PICC导管相关感染的相关因素。结果：观察组患者导管相关感染发生情况明显低于对照组(P<0.05)。观察组患者对护理工作的满意度明显高于对照组(P<0.05)。患者性别、年龄、穿刺部位及疾病与PICC导管相关感染无显著相关性(P>0.05)。Hb<60 g/L及置管时间>180 d与PICC导管相关感染呈正相关(P<0.05)，层级护理管理与PICC导管相关感染呈负相关(P<0.05)。结论：层级护理管理能有效降低白血病患者PICC导管相关感染的发生率，提高患者满意度。

层级护理管理；白血病；经外周静脉置入中心静脉导管；导管相关感染

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.046

急性白血病是临床上常见的恶性血液系统肿瘤，化疗是其常用的治疗方法，经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted catheter,PICC)免除了患者反复穿刺的痛苦，在临床上应用广泛。但是在PICC使用过程中，各种并发症(如感染、血栓、出血等)均可能导致导管留置失败。导管相关感染是PICC的严重并发症之一，如何预防其发生是临床上亟待解决的难题[1-2]。既往研究发现，层级护理模式能有效降低肺癌患者PICC置管后导管相关感染的发生率[3]。与实体肿瘤不同，血液系统肿瘤患者因为造血功能受损严重，感染发生率显著增加[4]。本次研究旨在观察层级护理管理模式对白血病患者PICC导管相关感染的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月～2017年2月在我院行PICC置管的84例急性白血病患者作为研究对象，将其随机等分为观察组和对照组，观察组中男19例，女23例；疾病：急性淋巴细胞白血病(ALL)11例，急性髓系白血病(AML)31例；置管部位：贵要静脉置管32例，肱静脉置管10例；平均年龄(39.9±11.2)岁；置管前血红蛋白(Hb)(89.2±24.3)g/L；PICC留置时间(221.1±74.4)d。对照组中男20例，女22例；疾病：ALL 12例，AML 30例；置管部位：贵要静脉置管31例，肱静脉置管11例；平均年龄(39.2±11.4)岁；置管前Hb(89.5±23.7)g/L；PICC留置时间(217.2±71.3)d。两组患者性别、年龄、疾病、置管部位、置管前Hb及PICC留置时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿接受PICC治疗并参与本次研究，符合医学伦理学原则。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 所有患者应用美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式PICC导管，征得患者及家属同意后置管。首选贵要静脉，其次为肱静脉，消毒后穿刺置管，严格遵守无菌操作原则。置管成功用0.9%氯化钠注射液冲洗管道后连接无针接头，采用透明无菌敷料固定，胸片检查确定导管位置无误后使用。

1.2.2 护理方法 对照组患者给予常规临床护理，包括常规的检查、定期维护，针对PICC导管出现的并发症采取的治疗方式等。观察组患者采用层级护理管理模式，成立专门的临床层级护理管理小组，由护士长进行统筹。根据全科护士的职称、技能、工作年限、处理患者的经验、学历等因素分为N0～N3四级，并进行分组。每组1名N3级PICC专科护士担任组长，使用统一的导管维护质量考核标准，每班评估患者导管，遇到贴膜卷边、松脱、潮湿等情况，立即给予导管维护，并对组内的成员进行导管维护的培训及考核，负责确保护理质量及组内患者的安全；1名N2级护士担任责任护士，接受导管维护的培训并考核合格后负责对患者进行床边护理及指导，1名N1级护士负责对仪器进行护理及保养；1名N0级护士担任助理护士岗位，协助责任护士，护士长负责对全科的护理工作进行调度及管理。根据患者的数量及病情评估工作量，实施弹性值班制度。采用8 h在岗，24 h负责制，值班时间相对固定并适当增加早晚班人数，合理调配人员。每周定期召开护理人员会议，由组长对工作进行汇报，对工作突出的护理人员进行奖励，提高积极性。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者PICC导管相关感染的发生情况，包括局部感染及全身感染。局部感染为导管周围皮肤及组织出现红肿、硬结、疼痛或异常分泌物，局部涂片取样或分泌物的细菌学检查结果为阳性，未出现血流感染。全身感染为置管相关的菌血症或者败血症，患者表现为寒战、发热，血培养阳性。(2)通过问卷的方式调查统计患者对护理工作的满意度，总分100分，60分以下为不满意，60～89分为基本满意，≥90分为满意。(3)收集患者临床资料，包括性别、年龄、白血病类型、穿刺静脉、置管前Hb水平及PICC留置时间，分析两组患者临床资料与PICC导管相关感染的相关性。

2 结 果

2.1 两组患者PICC导管相关感染发生情况比较(表1)

表1 两组患者PICC导管相关感染发生情况比较 例(%)

注：观察组有1例患者发生局部PICC导管相关感染；对照组有8例患者发生PICC导管相关感染，其中局部感染6例，全身感染2例

2.2 两组患者对护理工作的满意度比较(表2)

表2 两组患者对护理工作满意度比较(例)

2.3 PICC导管相关感染的相关因素分析 患者性别、年龄、穿刺部位及疾病与PICC导管相关感染无显著相关性(P>0.05)。Hb<60 g/L及置管时间>180 d与PICC导管相关感染呈正相关(P<0.05)，层级护理管理与PICC导管相关感染呈负相关(P<0.05)，见表3。

表3 PICC导管相关感染的相关因素分析

3 讨 论

国内外研究发现，白血病患者PICC置管后导管相关感染的发生率高达20%，部分患者甚至会出现导管相关性血流感染等严重的全身感染，远远高于其他实体性肿瘤，化疗导致患者出现不同程度的骨髓抑制，伴有严重感染时甚至威胁生命[5-6]。导管相关感染的发生与多种因素有关，包括导管因素、患者因素及医护因素。

本次研究对患者导管相关感染的发生进行logistic回归分析发现，Hb<60 g/L及置管时间>180 d是其危险因素。白血病患者可出现骨髓抑制及造血功能受损，患者常出现贫血。严重贫血(Hb<60 g/L)患者一般状态较差，患者的感染率升高[7]；PICC留置时间是导管相关感染的危险因素，随着置管时间的延长，感染的风险增加[8]。既往研究发现，年龄增长是导管相关感染的重要因素之一。老年患者血管脆性大、弹性低、免疫力低下，感染机会明显升高[9]。但是本次研究中，年龄、性别、穿刺部位及患病类型与导管相关感染的发生无明显相关性。

因为白血病患者PICC置管后的感染风险较高，故临床上应该做好防护工作，降低感染的发生率，保障患者的生命安全。首先要严格掌控PICC的适应证及禁忌证，其次要做好行PICC患者的护理工作。传统护理模式主要是对医嘱的落实工作，护理人员对患者的需求缺乏了解，且所有护理人员无论职称、学历及能力均从事相同的工作，造成人力资源的严重浪费。层级护理是一种更系统、更全面、更连贯的新型护理模式，有利于护理人员深入了解患者的病情及需求，提高工作的针对性及规范性[10]。

与传统护理模式不同，层级护理管理模式根据科室内护理人员的资历及能力对人员进行分层及优化配置，保证各个小组内人员分配均衡，高年资护士与低年资护士搭档的方式有利于加强护理人员之间的交流，促进相互学习。层级护理确保责任落实到人，组长对组员的工作进行监督指导，有利于保障服务的质量。同时，定期召开会议对工作进行总结有助于及时发现不足并给予改进，对表现出色的护理人员进行鼓励能提高工作积极性，提高工作质量。此外，层级护理模式还能保障每一个患者由相对固定的护理人员进行管理，加强护患沟通，更好满足患者的心理要求[11-12]。层级护理管理的实施能显著降低导管相关感染的发生风险。本次研究中，观察组患者导管相关感染的发生情况明显低于对照组，且观察组患者未出现全身性感染，这一结果说明层级护理管理在降低白血病患者PICC置管相关感染中具有显著疗效。

患者满意度调查是评价护理工作质量的重要指标，优化人员配置是提高工作质量的重要手段。实施层级护理管理模式后观察组满意度明显高于对照组，层级护理管理模式的人员配置更为合理，科室实施8 h在岗、24 h负责制、在工作繁忙的早晚班增加人员的方式有利于减轻护理人员的工作负担，保证高峰时段的工作质量。每一次排岗都保证不同层级的护理人员分工合作，低层级在高层级的指导下完成工作，并及时反馈和解决遇到的苦难，当岗问题当岗解决。

综上所述，层级护理管理能有效降低白血病PICC置管患者导管相关感染的发生率，提高患者满意度。

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TheinfluenceofhierarchicalnursingmanagementmodelonPICCcatheterizationrelatedinfectionsinleukemiapatients

LILi-chun,LINLi-ping,WANGBai-shi

(The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361003)

Objective: To explore the effect of hierarchical nursing management model on catheter-related infections after peripherally inserted central venous catheter (PICC) in leukemia patients.Methods: A total of 84 leukemia patients with PICC admitted to our hospital from March 2016 to February 2017 were selected as the objects for study. All the patients were divided into observation group and control group. The observation group was treated with hierarchical nursing management model, and the control group

traditional nursing. The incidence of catheter-related infections were compared between patients in the two groups, and the related factors of PICC catheter-related infections were analyzed. Results: The incidence of catheter-related infections in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.05). The nursing satisfaction of the patients in the observation group was significantly higher than that in the control group(P<0.05). There was no significant correlation between the sex, age, puncture site and disease of the patients with PICC catheter-related infections(P>0.05). Hb < 60 g/L and catheterization time > 180 d were positively correlated with PICC catheter-related infections(P<0.05), and hierarchical nursing management was negatively correlated with PICC catheter-related infections(P<0.05). Conclusion: The hierarchical nursing management can effectively reduce the incidence of PICC catheter-related infections in leukemia patients and improve the patient satisfaction.

Hierarchical nursing management; Leukemia;Peripherally inserted central catheter; Catheter-related infection

361003 厦门市 厦门大学附属第一医院血液科

李丽春：女，本科，副主任护师，护士长

2017-09-28)

(本文编辑 白晶晶)