关节镜辅助经皮接骨板内固定技术应用于SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折治疗的疗效及对患者远期生活质量的影响

黄松 陈敬有 魏优秀

（华中科技大学同济医学院附属梨园医院骨科，武汉430077）

胫骨平台骨折是临床常见的下肢负重关节内损伤，交通事故、高处坠落等是其常见的致伤因素；并且该骨折常伴有附近软组织，关节韧带，半月板及血管、神经的损伤，如若处理不当可能会导致其关节疼痛、失稳、功能障碍以及创伤性关节炎等，从而影响患者身心健康与生活质量[1,2]。手术是目前治疗该类骨折的主要临床手段。传统手术需要切开关节囊，存在创伤大、出血多、关节腔内合并损伤难以一期修复、影响关节功能恢复等诸多缺陷[3]。近年来，关节镜技术日趋成熟，关节镜辅助微创治疗胫骨平台骨折的应用逐渐增多[4,5]，给患者带来了福音。然而，到目前为止，关节镜辅助经皮接骨板内固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO）技术治疗SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折对膝关节功能的恢复及患者远期生活质量的影响鲜有文献报道[6]。因此，本研究对我院收治的81例SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折患者，随机分为实验组（关节镜辅助MIPPO技术）与对照组（传统切开复位内固定术），比较两种术式优缺点，以期为临床医师选择术式时提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年4月至2016年3月我院收治的胫骨平台骨折患者81例。纳入标准：①同时经高年资的影像科医师和关节骨科医师各2名确诊为SchatzkerⅡ或Ⅲ型胫骨平台骨折；②初次发生的闭合性胫骨平台骨折；③患者知情同意，报备医院伦理委员会并审核通过。排除标准：①患者有手术或麻醉禁忌证；②患者患有心脏、肝脏、肾脏等重要脏腑功能不全及可能影响试验结果的其他疾病。根据患者住院号尾数进行分组，尾数为偶数者纳入实验组（40例），奇数者纳入对照组（41例）。

实验组40例，男22例，女18例，年龄22～55岁，平均年龄（35.12±6.56）岁，其中SchatzkerⅡ型23例、Ⅲ型17例，院前逗留的时间1.0 h～5.0 d，受伤时间均数为（2.3±1.8）d，致伤因素为高处坠落伤与交通意外伤各14例与21例，其他原因受伤5例。对照组41例，男25例，女16例，年龄20～56岁，平均年龄（36.25±5.21）岁，其中SchatzkerⅡ型22例、Ⅲ型19例，院前逗留的时间1.5 h～6.5 d，受伤时间均数为（2.1±1.5）d，致伤因素有高处坠落伤与交通意外伤各16例与20例，其他原因受伤的5例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 实验组采用关节镜辅助MIPPO技术治疗：全身麻醉成功后，常规消毒铺巾，膝关节镜检查选择标准的膝关节前内、外侧入路，探查关节内是否有骨折块移位、关节面是否平整、半月板是否存在损伤以及关节韧带有无断裂等。对于存在半月板损伤者则予一期成形（4例）或缝合（2例）修复术。2例存在后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折者，同期予修复固定术。所有纳入的病例均无前或后交叉韧带体部断裂。探查未见明显血管、神经损伤。胫骨平台骨折的处理：①SchatzkerⅡ型骨折，先采用小外侧切口显露外侧髁的骨折部，处理周围血肿，进行骨折复位时要以关节外骨折线为基准，临时用克氏针适当固定。在关节镜辅助下，在离胫骨平台关节面约4.0 cm处采用定位器行胫骨近端骨皮质开窗1.5 cm×1.5 cm，在关节面凹陷中心钻入直径2.5 mm间隔0.5 cm左右的克氏针3～4根；再用适当的空心钻钻孔到关节面下0.5 cm处，直至塌陷关节面周围的软骨下骨处于浮动状态，下一步在开窗的骨皮质处用顶棒顶起塌陷的关节面并使之复位。采用自体髂骨或同种异体骨填充胫骨的骨缺损处，关节面复位后再行MIPPO技术置入内固定物。②SchatzkerⅢ型塌陷型胫骨平台骨折，处理基本同SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折。离胫骨平台关节面3横指处用胫骨定位器定位，并在关节镜辅助下行胫骨近端骨皮质开窗1.5 cm×1.5 cm，用顶棒复位塌陷的胫骨平台关节面，并在骨缺损处植骨，再行MIPPO技术植入内固定物。

1.2.2 对照组采用传统切开复位内固定手术：采用前内侧或前外侧入路，切开关节囊，暴露胫骨平台关节面，若半月板无损伤或仅周围分离则保留；切开半月板上的冠状韧带，用半月板拉钩向上拉半月板离开胫骨平台，显露胫骨平台塌陷处关节面，再根据关节面塌陷的程度，撬拔复位；在撬起复位后，应先于软骨下用克氏针临时支撑，X线透视下确认复位满意后再进行植骨，以防复位丢失，最后螺钉或接骨板固定，同时将合的损伤一并修复完成；清理手术视野，缝合手术切口。

1.3 术后处理

在麻醉失效后患者就开始进行股四头肌的收缩以及踝关节的功能锻炼。48 h后即进行膝关节的主动或被动屈伸活动锻炼，以预防下肢深静脉血栓的发生。术后3个月，视恢复情况，结合患者复查的X线片，逐渐部分至完全负重活动。

1.4 随访计划及评价指标

对所有参与研究的患者进行为期12个月的随访，首次随访为患者出院后2周，之后每隔1个月电话随访1次。所有患者术后12周门诊复查膝关节恢复状况时采用Rasmussen[7]功能评分评估膝关节功能恢复状况，包括疼痛、膝关节伸直缺失度、行走能力、膝关节稳定性及膝关节活动度，每项6分，总分达到27分为优秀，20～27为良好，10～19分为中等，低于6分为较差。Rasmussen放射学评分包括髁塌陷、髁宽增加和膝内外翻，每项3分，共18分，18分为优秀，12～17分为良好，6～11分为中等，＜6分为较差。

对两组患者的手术时间、切口长度、术后住院时间、术毕记录的出血量、术后记录的总引流量，出院后两周电话随访记录切口愈合时间，记录影像学检查及临床体征显示骨已愈合的时间。记录术后30 d内切口感染、关节感染及皮肤坏死等近期并发症发生情况；记录骨延迟愈合、关节僵硬以及创伤性骨关节炎等远期术后并发症发生情况。两组患者生活质量的评估在术前与术后12个月，采用SF-36健康调查简表（the MOS 36-item short form health survey,SF-36）[8]进行评估。评分结果同生活质量成正比。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数、百分比表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；Rasmussen放射学评分及Rasmussen功能评分评估膝关节功能恢复状况的数据属于等级资料，采用非参数秩和检验（Mann-Whitney U检验）；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

本研究最终配合完成整个治疗和随访过程的共有80例，对照组的1例患者因失联未能完成本研究。与对照组比较，实验组切口长度缩短，术中记录的出血量与术后记录的引流量均减少，术后患者住院时间以及切口与骨愈合的时间缩短（P＜0.05）。两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 两组术后近、远期并发症发生率比较

实验组Rasmussen功能评分为优和良的比例（85.0%vs 73.2%）高于对照组（Z=2.12，P=0.034）；Ras-mussen放射学评分为优和良的比例（90.0%vs 75.6%）高于对照组（Z=2.13，P=0.034，表3）。

2.3 两组术后膝关节功能恢复状况比较

实验组近期术后并发症发生率低于对照组（χ2=5.63，P=0.018）；实验组远期术后并发症发生率低于对照组（χ2=4.03，P=0.045，表2）。

2.4 两组远期生活质量比较

两组治疗后患者各项目评分高于治疗前（P＜0.05）。两组治疗前以上各项目的评分差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组患者活力、躯体角色、机体功能、机体疼痛及总的健康治疗后评分高于对照组（P＜0.05）。两组治疗后患者的社会功能、情绪角色以及心理卫生评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

3 讨论

胫骨平台骨折是膝关节常见外伤之一，常由于复杂的内、外翻暴力的撞击或坠落造成的压缩暴力所致。其主要临床表现为骨折部位的疼痛、肿胀、活动功能障碍以及一定程度的膝关节失稳；不仅如此，通常还会伴发韧带、半月板及软骨等损伤[9,10]。按照Schatzker分型，其可分为Ⅰ～Ⅵ型，其中Ⅱ和Ⅲ型较为常见。属于关节内骨折的胫骨平台骨折的治疗关键是保障关节面的平整，尽量恢复膝关节的力线和功能，减少术后远期并发症的发生[11]。针对无明显移位的胫骨平台骨折，推荐长腿石膏固定，但此法固定时间较长，容易导致关节僵硬及创伤性关节炎；切开复位内固定是治疗有移位的胫骨平台骨折的传统方法，该法需切开关节囊，暴露关节面并在直接观察复位程度，通常其损伤较大，影响关节功能的快速恢复，使该手术方式在临床上的推广产生一定局限性[12,13]。因此，寻找损伤小、疗效确切而且患者康复时间短的胫骨平台骨折治疗术式是临床研究的热点问题之一。近年来，微创的概念正逐渐被引入胫骨平台骨折治疗中，关节镜下关节面整复联合MIPPO技术的方法在临床上逐渐得到应用，该术式的优点不但是损伤小，而且还能缩短患者术后恢复时间[14,15]。然而，关节镜辅助MIPPO技术治疗SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折对膝关节功能的恢复及患者远期生活质量的影响鲜有研究报道。

本研究中，分别采用传统切开内固定术与关节镜辅助MIPPO技术治疗对照组与实验组，切口长度缩短，术中记录的出血量与术后记录的引流量均减少，术后患者住院时间、切口及骨愈合时间缩短；表明关节镜辅助MIPPO技术创伤小，利于患者术后恢复。然而两组手术时间比较，关节镜辅助MIPPO技术并无显著优势，差异无统计学意义。术后并发症发生率方面，实验组的近、远期术后并发症总发生率低于对照组。出现这种结果考虑是因为关节镜下视野暴露较为清晰，有助于减少对骨折部位周围组织的损伤，从而使得术后并发症的发生率降低，与相关文献[16]报道相似。比较两组术后膝关节功能恢复状况发现，实验组Rasmussen功能评分及Rasmussen放射学评分为优和良的比例高于对照组，这说明关节镜辅助MIPPO技术疗效明显提高。究其原因可能是关节镜下的手术操作准确性提高、易于复位满意、便于处理损伤组织，以及MIPPO技术可以有效降低对骨折部位及附近完好组织的损伤从而获得较高疗效。在当今医学之中，患者除了要求获得满意疗效之外，高生活质量的需求正逐渐受到重视。评价患者生活质量的SF-36生活质量评估量表具有较好的评价效能[17]。本研究中，治疗后实验组患者的活力、机体功能、躯体角色、机体疼痛以及总的健康的评分高于对照组，这说明关节镜辅助MIPPO技术在改善患者术后生活质量方面较传统切开复位内固定术有明显优势，这些可能与关节镜辅助MIPPO技术的微创性、损伤小等优势密不可分。然而两组治疗后患者的社会功能、情绪角色及心理卫生评分的比较，差异无统计学意义，这可能是上述评分项目与患者个人心理素质及所处于的社会环境等密切相关，并存在个体差异导致。

本研究亦存在不足之处：纳入研究的样本量不大，不能对患者术后骨愈合时间进行动态监测，可能存在某些患者对其切口愈合时间记忆不准确，研究未采用盲法，关节镜处理骨折损伤部位在半月板边缘及其下方的情况存在部分盲区。

综上所述，关节镜辅助MIPPO技术治疗SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折具有手术损伤小、疗效确切、患者恢复快，低并发症发生率等优势，并能够有助于患者膝关节功能恢复和提高生活质量。

表 1 两组手术相关指标比较（ x± s）

表 2 两组术后近、远期并发症发生率比较[ n（%）]

表 3 两组术后膝关节功能恢复状况比较（ n）

表 4 两组远期生活质量比较(分， x± s)

[1]Hung SS,Chao EK,Chan YS,et al.Arthroscopically assisted osteosynthesis for tibial plateau fractures.J Trauma,2003,54(2):356-363.

[2]李捷,潘磊,黄必留.关节镜下微创内固定系统治疗外侧胫骨平台骨折合并软组织损伤的疗效.中华骨与关节外科杂志,2015,8(2):120-124.

[3]赵森,卫小春.关节镜下微创治疗与切开复位内固定治疗胫骨平台骨折疗效的Meta分析.中国骨与关节杂志,2014,(5):385-389.

[4]Chen XZ,Liu CG,Chen Y,et al.Arthroscopy-assisted surgery for tibial plateau fractures.Arthroscopy,2015,31(1):143-153.

[5]叶方,兰树华,吴泉州.膝关节镜辅助下内固定治疗后外侧胫骨平台骨折的疗效分析.中国内镜杂志,2016,22(8):25-28.

[6]Chen P,Shen H,Wang W,et al.The morphological features of different Schatzker types of tibial plateau fractures:a three-dimensional computed tomography study.J Orthop Surg Res,2016,11(1):94.

[7]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment.J Bone Joint SurgAm,1973,55(7):1331-1350.

[8]李鲁,王红妹,沈毅.SF-36健康调查量表中文版的研制及其性能测试.中华预防医学杂志,2002,36(2):109-113.

[9]Elsoe R,Larsen P,Nielsen NP,et al.Population-based epidemiology of tibial plateau fractures.Orthopedics,2015,38(9):e780.

[10]Yoon RS,Liporace FA,Egol KA.Definitive fixation of tibial plateau fractures.Orthop Clin North Am,2015,46(3):363-375.

[11]Henry,Patrick,Wasserstein,et al.Risk factors for reoperation and mortality after the operative treatment of tibial plateau fractures in ontario,1996-2009.J Orthop Trauma,2015,29(4):182-188.

[12]周铭剑,路晓.胫骨平台骨折切开复位内固定术后短期不良结果的影响因素分析.中国骨与关节损伤杂志,2015,30(8):836-838.

[13]kant Jain R,Shukla R,Baxi M,et al.Evaluation of functional outcome of tibial plateau fractures managed by different surgical modalities.International Journal of Research in Orthopaedics,2016,2(1):5-12.

[14]谢水安,庄泽,徐如彬,等.膝关节镜下MIPPO技术治疗胫骨平台SchatzkerⅡ～Ⅴ型骨折的临床疗效.临床骨科杂志,2017,20(2):202-205.

[15]Ambulgekar RK,Kothari P,Berlia R.A study of outcome of tibial plateau fracture with minimally invasive percutaneous plate osteosyntheisis(MIPPO)technique.2016,2(3):236.

[16]楚晓丰,阮洪江,姚束烨.关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折.中国矫形外科杂志,2012,20(04):374-375.

[17]Su CT,Ng HS,Yang AL,et al.Psychometric evaluation of the short form 36 health survey(SF-36)and the world health organization quality of life scale brief version(WHOQOLBREF)for patients with schizophrenia.Psychol Assess,2014,26(3):980-989.