40例高血压脑出血：25～30 mL基底节血肿治疗体会

钟方正，徐建军，徐书源，李宽正

（江苏省兴化市人民医院，江苏 泰州 225700）

40例高血压脑出血：25～30 mL基底节血肿治疗体会

钟方正，徐建军，徐书源，李宽正

（江苏省兴化市人民医院，江苏 泰州 225700）

目的探讨保守治疗、小骨窗开颅清除血肿和立体定向穿刺引流术在高血压脑出血基底节25～30 mL患者中的应用效果。方法 取2015年6月～2017年5月医院收治的高血压基底节脑出血25～30 mL患者40例，随机数字法分为保守组（n=20）和手术组（n=20）（其中小骨窗开颅清除血肿10例，立体定向穿刺引流10例）。保守组采用保守治疗，手术组采用手术治疗：小骨窗开颅清除血肿和立体定向穿刺引流术治疗，比较2组临床效果。结果 手术组与保守组治疗前神经功能缺损评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；手术组中小骨窗开颅与立体定向穿刺引流术后7天、14天及90天神经功能缺损评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），均低于保守组（P＜0.05）。结论 高血压致25～30 mL基底节区血肿外科手术干预较为积极，将立体定向穿刺引流术用于高血压基底节脑出血25～30 mL患者中效果更优于骨窗开颅手术，有助于改善患者神经功能，值得推广应用。

立体定向穿刺引流术；小骨窗开颅血肿清除术；高血压基底节脑出血；应用效果

数据报道显示[1]：我国脑出血占急性脑血管病的20.0%～30.0%，其中高血压性脑出血占70.0%～80.0%，而基底节区脑出血占40.0%，严重影响患者健康及生活。目前，临床上对于高血压基底节脑出血25～30 mL治疗方法多样，血肿量位于临界状态，可行保守治疗、小骨窗开颅血肿清除、立体定向穿刺引流等，但是临床上患者选择何种手术治疗方法缺乏统一的标准[2]。因此，本课题以2015年6月～2017年5月医院收治的高血压基底节脑出血患者40例作为研究对象，探讨保守治疗、小骨窗开颅清除血肿和立体定向穿刺引流术在高血压脑出血基底节25～30 mL患者中的应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

取2015年6月～2017年5月医院收治的高血压基底节脑出血25～30 mL患者40例，（已排除动脉瘤、血管畸形、肿瘤卒中、脑血管淀粉样变等干扰因素），随机数字法分为保守组和手术组。保守组20例，男12例，女8例，年龄36～69岁，平均（49.36±4.51）岁，出血量25～30 mL，平均（27.84±1.32）mL。手术组20例，男11例，女9例，年龄35～70岁，平均（50.03±4.53）岁，出血量25～30mL，平均（26.98±1.29）mL。纳入标准：（1）均符合高血压基底节脑出血临床诊断标准者；（2）意识障碍：意识处于模糊至清晰状态，GCS评分：12～15之间。（3）符合手术治疗适应证者。患者对治疗方法知情同意。

1.2 方法

保守组：保守治疗，加强甘露醇、白蛋白、呋塞米等脱水降低颅压，脑保护剂、控制血压、预防肺部感染等治疗，密切观察神志瞳孔、生命体征等变化。

手术组：手术组：（1）小骨窗开颅：行气管插管全身麻醉，待麻醉生效后进行常规消毒、铺巾，标记血肿侧翼点入路切口头皮，完成常规开颅，形成长为3～4 cm的骨窗，咬除蝶骨嵴，充分暴露外侧裂，切开并悬吊硬脑膜，显微镜下将蛛网膜下腔打开，完成外侧裂中上部的分离，充分暴露岛叶。对于颅内压较高患者，将侧裂池打开后缓慢吸入部分脑脊液，提高手术操作空间，充分暴露岛叶。在皮层作长为1～1.5 cm的手术切口，探查脑出血部位，并且在显微镜下置入细吸引器头，吸除血肿，对于存在较大活动性出血者给予电凝止血。（2）用立体定向穿刺引流术治疗。常规备皮，安装头架及CT定位器，利用层厚为0.2 mm的头颅CT进行扫描，确定相应的坐标值。体表定位血肿侧中线旁开2 cm，眉间上10～12 cm，利用颅骨钻切开硬脑膜并完成皮层的电灼。根据靶点作用完成弓形架的安装，调整穿刺方向，置入12F硅胶管，利用20 mL无菌注射器回抽，对于有暗红色血凝块流出，抽吸阻力增大后停止抽吸，固定引流管，连接引流管，利用明胶海绵完成骨孔的填塞，缝合头皮，完成手术。术后给予2～4 U尿激酶经引流管注入血肿腔。采用美国国立卫生院神经功能缺损评分量表对保守治疗组和手术组在住院天数、神经功能缺失、肺部感染发生率、预后等比较。手术组中小骨窗开颅和立体定向引流比较：术前、术后7天、14天及90天神经功能缺损情况进行评估，得分越低，治疗效果越理想[3]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0软件处理，计数资料行x2检验，采用n（%）表示，计量资料行t检验，采用（±s）表示，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

手术组与保守组治疗前神经功能缺损评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；手术组中小骨窗开颅与立体定向穿刺引流术后7天、14天及90天神经功能缺损评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），均低于保守组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组治疗前、术后7天、14天及90天神经功能缺损评分比较（±s）

表1 2组治疗前、术后7天、14天及90天神经功能缺损评分比较（±s）

注：与保守组比较，aP＜0.05

组别 n 术前 术后7d 14d 90d手术组 小骨窗开颅 38.41±3.26 28.41±3.02a 22.15±2.31a 15.83±1.94a立体定向穿刺引流术 38.39±3.21 28.31±3.01a 21.98±2.29a 15.42±1.92a保守组 38.04±3.23 35.72±3.18 29.71±3.43 19.35±2.42

3 讨 论

高血压脑出血是临床上常见的疾病，多发生在老年人群中，具有发病高、死亡率高、治愈率低等特点。而临床上对于高血压基底节脑出血25～30 mL的血肿量位于临界状态，治疗方法多样，保守治疗常常面临患者颅内再出血、中后期脑水肿加重、颅内压上升致意识障碍加深、脱水剂的大量应用、血肿吸收缓慢、住院时间长等情况发生，且常常由于患者意识下降再中转手术治疗。保守治疗中有一例患者基底节血肿量约28 mL，神志尽管保持清醒，大剂量脱水剂应用，仍有头痛明显，颅高压症状，最终导致眼底大量渗出、失明的教训[1]。笔者认为对于高血压基底节脑出血25～30 mL的血肿量位于临界状态，早期外科手术干预较为积极，当然由于患者大部分神志保持清醒，受传统观念影响，家属常对手术排斥，应充分告知家属并沟通病情、病情演变、预后等，还需结合患者年龄、体质、家属诉求、经济状态等个性化区别。对于25～30 mL的血肿量位于临界状态，患者意识障碍常较轻，手术干预常不需要大骨窗开颅，临床多选择小骨窗开颅及微创穿刺引流方法可达到预期疗效，早期血肿得到部分清除、颅内压明显下降，减少脱水剂用量，血压控制容易，中后期可辅助尿激酶血肿腔灌注充分分解凝血块、引流血肿、加快血肿排出、缩短病程具有明显优势，尤其对于高龄、体弱合并心肺功能不全、经济拮据、家属常规开颅手术意向性不高的患者适用，近年来立体定向穿刺引流术在高血压基底节脑出血患者中得到应用，且效果理想。立体定向穿刺引流术属于高血压脑出血患者中常用的手术治疗方法，该手术与小骨窗开颅血肿清除术相比具有以下优点[4]。（1）手术具有微创性，头皮切口小于3 cm，颅骨仅钻骨孔后即可，手术过程中出血量相对较少，不会对颅骨产生影响。同时，患者手术过程中利用计算机涉及靶点和通道，有助于避免重要功能区及较大的血管，能降低手术风险，提高手术成功率。（2）手术精度较高。手术过程中利用CT完成血肿定位，穿刺精度达到0.1 cm，能准确达到血肿中心；（3）手术过程中麻醉风险较少，手术时间较短，并发症发生率较低，有助于提高手术适应证。（4）手术操作相对简单，对于医院医疗设备要求相对较少，适合基层医院推广应用[5]。本研究中，手术组与保守组治疗前神经功能缺损评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；手术组中小骨窗开颅与立体定向穿刺引流术后7天、14天及90天神经功能缺损评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），均低于保守组（P＜0.05）。

综上所述，临床上对于高血压基底节脑出血25～30 mL的血肿量，早期外科手术干预较保守治疗积极，外科手术常常运用以小骨窗开颅及微创引流等方法，立体定向穿刺具备精准定位、安全、手术时间短、并发症少、操作简单、预后良好等优势。将立体定向穿刺引流术用于高血压基底节25～30 mL血肿量的脑出血患者中效果理想，有助于改善患者神经功能，值得基层医院推广应用。

[1]李毅钊,钟志坚,孙海鹰,等.丘脑基底节区高血压脑出血的显微外科治疗及预后相关因素分析[J].国际神经病学神经外科学杂志,2016,43(1):12-15.

[2]赵朝辉,钟兴明,汪一棋,等.无牵开外科手术治疗基底节区高血压脑出血[J].中华医学杂志,2017,97(9):666-669.

[3]常鹏飞,邬 巍,左 程,等.单双管微创穿刺引流术治疗大量基底节区高血压脑出血的疗效比较[J].中华实验外科杂志,2015,32(9):2258-2260.

[4]郭 铭,姚 晨,官春城,等.立体定向辅助神经内镜治疗基底节区高血压脑出血[J].中华神经医学杂志,2015,14(8):780-783.

[5]熊章盛,蒋太鹏,司 文.中央沟下点侧裂入路与颞叶皮层入路治疗高血压脑出血的比较分析[J].中国急救医学,2016,36(7):620-624.

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ISSN.2095-8242.2017.64.12558.02

本文编辑：吴玲丽