医护一体化前瞻性护理在预防新生儿输液外渗中的效果

左雪梅，郭青云，黎红梅，陈绮婷

(江门市中心医院儿科监护病区，广东 江门 529000)

医护一体化前瞻性护理在预防新生儿输液外渗中的效果

左雪梅，郭青云，黎红梅，陈绮婷

(江门市中心医院儿科监护病区，广东 江门 529000)

目的探讨医护一体化前瞻性护理对预防新生儿输液外渗的临床效果。方法选取在新生儿科进行输液治疗的新生儿200例，按随机数字表法分成观察组与对照组,每组各100例。对照组实施常规的输液护理。观察组在常规输液护理的基础上，采用医护一体化的模式，实施前瞻性护理干预。比较2组穿刺率及各级输液外渗的发生率。结果观察组穿刺率和外渗率(24.82%，2.46%)显著低于对照组(52.01%，20.67%)(均P<0.01)，同时对照组外渗程度较为严重。结论通过医护一体化的前瞻性护理，建立系统的静脉使用及血管保护计划，能从源头上预防新生儿输液外渗的发生。

医护一体化； 前瞻性护理； 新生儿； 输液外渗

医护一体化是指医生和护士之间协作沟通的一种新型人际关系。在这种协作关系的构架下，双方具有共同的医疗目标，通过分享决策过程、责任和权利来实施对患者的干预[1]。2015年7—12月,江门市中心医院新生儿科采用了医护一体化前瞻性护理干预，大力开展主动静脉治疗，推广使用PICC及脐静脉导管，在预防新生儿输液外渗发方面取得了良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7—12月在本院新生儿科(含NICU)进行高危药物输液治疗的新生儿200例，按数字随机表法分为对照组及观察组，每组各100例。2组新生儿胎龄、出生体质量、性别、疾病种类及输液天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 2组一般情况比较

1.2 护理方法

对照组新生儿实施常规的输液护理，包括加强巡视与观察，发现输液渗漏现象及时处理等。

观察组新生儿则实施医护一体化的前瞻性护理，以护士为实施主体，医生共同参与，通过有效沟通，实现优势互补，强调事前评估及血管保护。主要包括如下举措：

1)建立规范化输液管理模式。科室成立新生儿输液管理小组，在科主任的大力支持下，由护士长任组长，请2名医疗首席医生担任顾问，2名护理组长为组员,吸纳了科室6名年轻高学历医生、护士入组。

2)患儿入院24 h内完成静脉输液规范化评估，医护共同联合查房一次，根据治疗计划、血管条件、胎龄、体质量等制定输液规范化评估表，初步确定最佳的输液途径、工具等。对需使用高危药物[细胞毒性强、强酸性(pH值≤4.1)、强碱性(pH值≥9)、高渗性(渗透压≥600 mOsm·L-1)、阳离子和血管活性药物等]1周以上、预判病情危重、胎龄<32周、体质量<1.5 kg的患儿，由医生对家属进行沟通并告知高危药物使用的必要性及风险性，优先考虑中心静脉[经外周穿刺中心静脉置管(PICC)，脐静脉置管、脐静脉置管与PICC无缝对接]，从根源上防止药液外渗的情况发生。

3)对需进行PICC的患儿，医护共同选取合适的时机。医生主要考虑新生儿内环境是否稳定，其病情是否适合穿刺，穿刺前是否需镇静等。护理则预判其穿刺难度，皮肤水肿期是否消退，拟定穿刺的部位并做好标记，选择资质符合的穿刺者完成。在置管前进行外周穿刺，严禁破坏所标记的血管。

4)对需进行脐静脉置管的患儿，置管3 d后医护联合查房，根据患儿的病情、静脉情况及后续治疗等进行预判，确定是否进行PICC治疗，若有必要，待新生儿水肿消退后进行脐静脉与PICC的无缝隙连接。

5)对需采用外周静脉留置针治疗的患儿，每天由护理组长进行评估，内容包括：输液措施是否有外渗的风险；能否保证后续治疗；是否需补救，有何补救措施。帮助责任护士合理选择血管穿刺部位，尽量选择粗直血管，减少在脚外侧、头皮静脉等皮下组织较少及关节部位操作。在评估责任护士穿刺水平后指导操作，尽量做到一针见血，避免反复穿刺。在关节部位给予小夹板等妥善固定。同时对外周血管进行保护，每个穿刺点常规使用水胶体保护。

6)每天晨会，护士就新生儿输液外渗问题进行交班。医护共同详细分析每位患儿外渗的部位、分级、时间等，及时采取措施调整输液方案，如输液部位、补液性质及量等，必要时调整输液工具及途径。

1.3 评价指标

比较2组患儿的各级外渗发生率。根据Warren[2]报道，将新生儿液体外渗分为如下5级：Ⅰ级，皮肤伴有疼痛，没有红肿；Ⅱ级，皮肤伴有疼痛，轻度水肿(直径范围在0%～20%)，无皮肤发白，渗漏部位以下脉搏搏动良好，毛细血管再充盈良好；Ⅲ级，皮肤伴有疼痛，中度水肿(直径范围在20%～50%)，皮肤发白，循环受损，触之凉，渗漏部位以下脉搏搏动良好，毛细血管再充盈良好；Ⅳ级，皮肤伴有疼痛，重度水肿(直径范围在50%以上)，皮肤苍白，伴皮肤紧绷，循环受损，触之凉，渗漏部位以下脉搏搏动消失或减弱，毛细血管再充盈时间>4 s，皮肤损伤或坏死；Ⅴ级，除包含任何或所有Ⅳ级的表现特点外，其伤口范围很大(包括肢体的大部分)，伤口的深度也很深。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0软件进行数据统计分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组高危药物输液1136次，对照组高危药物输液1142次。观察组总穿刺率和外渗率均显著低于对照组(均P<0.01)，同时对照组外渗程度较为严重，见表2—3。

表2 2组穿刺途径比较

表3 2组药物外渗情况比较

3 讨论

随着新生儿救治水平的不断提高，高危药物的使用越趋广泛，与此相关的输液外渗风险也呈加大趋势。新生儿输液外渗发生率可达23%～63%；在新生儿重症监护病房(NICU),1000例患儿中有38例发生静脉输液外渗引起皮肤坏死，这些损害大部分发生胎龄26周的以下的早产儿[3]。

外渗发生的主要机制有：渗透性损害；膜内外的离子失衡；局部酸碱平衡失调；机械性压迫等。输入液体的渗透压和pH越高，对组织的损伤越大。由于药物的高渗、高刺激性和新生儿本身的血管特点，有时即使在回血良好的情况下也有可能发生外渗[4]。

减少新生儿输液外渗的风险，预防远比事后补救更重要、有效。采用医护一体化的前瞻性护理，发挥医护各自的优势，及时进行沟通和反馈，从而达到优势互补目的。本研究在实施医护一体化前，医生对新生儿输液外渗的情况不重视，对具体输液工作欠理解；护士对医生的治疗方案、患者的病情、药物的性质等缺乏全面的掌握，无法有效地进行主动静脉治疗及血管保护计划，更无法进行有效的前瞻性护理。前瞻就是指提前看到、想到、预知预测到，就是在工作、行动开始前周密安排或计划，提早思考可能会存在的风险、如何避规可能发生的来自人为的、外部的阻力和客观的困难等[5]，从而达到“事前控制”“质量前移”的效果。而将医护一体化融入护理干预模式后，由护士为主导，医生积极参与，在输液过程中对患儿的血管条件、药物性质、治疗计划等进行综合评估，选择最佳的静脉输液部位、方式、工具等，将血管保护贯穿其中，通过建立规范化的输液通道评估方案，建立一个可行、有效的输液运行系统，真正前瞻性地对新生儿输液进行规范干预，效果显著。

在充分评估的基础上选择合适的血管通道，有计划地应用中心静脉通道，对从根本减少外渗发生的概率，意义重大。中心静脉导管末端在上腔静脉，每分钟血流量达2000～2500 mL·min-1。有研究[6]表明，当血管直径增加一倍时，血流量增加16倍；当血管的直径增加至原来的4倍时，血流量是原来的256倍。因此，输注高危药物时，应用管径大的血管，使药物得到迅速的稀释，减轻药物对血管的刺激，从而减少药物外渗的发生。

对新生儿而言，常用的中心静脉置管包括PICC及脐静脉置管。两者不仅可极大地减少外渗的风险，还可避免反复穿刺造成的痛苦，方便治疗过程中用药及补液。但出生48 h内的新生儿身体内环境还不稳定，血管壁薄、通透性强，对侵入操作反应强烈[7]，而脐静脉置管为可视性操作，操作难度不大，与PICC置入进行无缝隙对接，则很好地解决了这个问题。对于无需采用中心静脉的新生儿，有计划选择静脉穿刺部位及给予妥善维护，能在很大程度上减少外渗，特别是反复外渗的现象发生。本研究输液外渗案例均为留置针留置导致的，由于护理人员均对药物外渗保持较强的警惕性,外渗一旦发生,及时采取相应措施,无Ⅳ级以上外渗发生。观察组留置外周留置针时采用前瞻性干预，注重血管保护，避免脂肪薄弱的地方。而对照组在反复多次穿刺后，相对优势的血管逐渐减少，不得不进行头皮、关节部位等地方穿刺；由于穿刺难度加大，难以做到一针见血及顺利送管，留置质量难以保证。同时血管容易受损、纤维化并形成瘢痕，局部循环不畅、容易造成闭塞性静脉炎。

综上所示，采用医护一体化的前瞻性护理，是一种更为积极、健康和有效的工作方式，能从根本上减少新生儿输液外渗现象的发生。

[1] 毕玉田，陈客宏，蔺武军，等.新型医护一体化与医疗安全[J].中华医院管理杂志，2014，30(9)：659-662.

[2] Warren D.Implementation of a protocol for the prevention and management of extravasations injuries in the neonatal intensive care patient[J].Int J Evid Based Healthe,2011,9(2):165-171.

[3] 董建英.新生儿输液外渗的研究进展[J].中华现代护理杂志，2012，18(4)：488-490.

[4] 刘放云，周惠联，李翠梅.应用精细管理预防新生儿经外周静脉补钙外渗的效果分析[J].国际医药卫生导报，2014，20(8)：1162-1165.

[5] 彭刚艺，陈伟菊.护理管理工作规范[M].4版.广州：广东科技出版社，2011：95-104.

[6] 钟华荪，张振路.静脉输液治疗护理学[M].2版.北京：人民军医出版社，2011：48.

[7] 史甜，李玲，曹霞，等.集束化管理对新生儿PICC并发症及非计划拔管率的影响[J].重庆医学，2014(24)：3189-3191.

IntegratedProspectiveNursingCareforPreventingInfusionExtravasationinNeonates

ZUOXue-mei,GUOQing-yun,LIHong-mei,CHENQi-ting

(NeonatalIntensiveCareUnit,JiangmenCentralHospital,Jiangmen529000,China)

ObjectiveTo explore the efficacy of integrated prospective nursing care in the prevention of transfusion extravasation in neonates.MethodsA total of 200 neonates receiving transfusion in neonatal intensive care unit were randomly given routine transfusion nursing care(control group,100 cases) or in combination with integrated prospective nursing intervention(observation group,100 cases).The rates of penetration and transfusion extravasation were compared between the two groups.ResultsThe rates of penetration and transfusion extravasation in observation group were significantly lower than those in control group(24.82% vs 52.01% and 2.46% vs 20.67%,P<0.01，respectively).ConclusionThe implement of integrated prospective nursing care and the establishment of systematic intravenous use and vascular protection plan can prevent the occurrence of transfusion extravasation in neonates.

integrated medical care; prospective nursing care; neonates; transfusion extravasation

2016-12-28

江门市科技计划项目(2015090)

左雪梅(1982—)，女，本科，主管护师，主要从事新生儿护理、危重症护理、静脉治疗护理的研究。

R473.72

A

1009-8194(2017)09-0067-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.027

(责任编辑：钟荣梅)