腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合PPH治疗直肠黏膜内脱垂的疗效评价

王超 杨阳 杨维维 曹永丽 魏东

腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合PPH治疗直肠黏膜内脱垂的疗效评价

王超1杨阳2杨维维2曹永丽2魏东2

目的 研究腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合PPH术治疗直肠黏膜内脱垂的临床疗效。方法 选择2011年3月至2012年11月手术治疗的直肠黏膜内脱垂患者94例，按手术方式分为两组。A组共48例，实施腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合PPH术，B组46例实施PPH术。术后24个月分别对两组患者Longo和Wexner评分、术后有效率、并发症等情况进行分析。结果 A、B两组Longo评分平均值术前分别为15.39±4.15、14.86±3.06，术后24个月降至5.37±0.87、7.84±1.23。A组（t=16.37，p＜0.01）和B组（t=14.46，p＜0.01）组内术前、术后比较差异有统计学意义。术后24个月A组Longo评分平均值显著低于B组评分（t=-11.28，p＜0.01），差异具有统计学意义。A、B两组Wexner评分平均值术前分别为14.25±3.37、14.58±3.14，术后24个月降至4.85±0.51、7.52±0.94。A组（t=19.11，p＜0.01）和B组（t=14.61，p＜0.01）组内术前、术后比较差异有统计学意义。术后24个月A组Wexner评分平均值显著低于B组评分（t=-17.21，p＜0.01），差异具有统计学意义。两组有效率比较差异有统计学意义（χ2=5.84，p＜0.05），两组术后并发症比较差异无统计学意义（χ2=0.20，P＞0.05）。结论 腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合PPH术治疗直肠黏膜内脱垂的短期效果较单用PPH术好，但远期疗效需要进一步研究。

直肠； 直肠悬吊； 直肠黏膜内脱垂； 盆底修复

直肠黏膜内脱垂（internal rectal prolapse，IRP）是导致出口梗阻型便秘最常见的类型之一［1］。目前治疗直肠内脱垂的手术方法众多，但是评价标准不一，治疗效果差异较大，并发症较多，严重影响患者的生活质量。本研究对腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合PPH手术方法与单用PPH手术方法资料进行对比，探讨两种手术方式对IRP的治疗效果。

资料与方法

一、 一般资料

选取2011年3月至2012年11月期间中国人民解放军第150中心医院肛肠外科收治的直肠黏膜内套叠患者。入选标准：所有患者均经直肠指诊、肛门镜检查、排粪造影、电子肠镜、结肠运输试验、肛门直肠动力检测诊断为直肠黏膜内脱垂，符合罗马Ⅲ标准［2］及中国慢性便秘诊治指南［3］。排除标准：（1）合并有肠道肿瘤；（2）合并传输型便秘、混合型便秘者；（3）合并会影响肠道运输功能的内分泌疾病（甲状腺功能降低、糖尿病）等；（4）合并肠道功能紊乱或炎性肠病；（5）既往有腹部或肛周手术史；（6）合并有精神疾病（抑郁症、分裂症）。根据手术方式的不同将所有患者随机分为A、B两组，A组采用腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合PPH术，B组采用PPH术。所有患者术前均知情并签署手术同意书，并由同一组医师施行手术。

二、 手术方法

A组具体手术方法：平卧位，建立气腹后在脐上放置10 mm套管作为观察孔，在腹直肌两外侧缘约平脐水平及左下腹腹直肌外侧对应麦氏点位置分别放置3个5 mm套管作为辅助操作孔，在右下腹腹直肌外侧靠近麦氏点位置放置12 mm套管作为主操作孔，首先助手使用三叶钳将子宫向上顶起用并用肠抓钳于直乙交界处钳夹肠壁并向左肩方向牵拉显露道格拉斯腔右侧缘，术者用3-0 VLOCL0614 V-20可吸收缝合线（COVIDIEN公司生产）在骶子宫韧带与直肠右侧壁的附着处进针，将盆腔右侧壁腹膜与右侧直肠壁系膜间沿肠壁向远端进行连续缝合，以关闭道格拉斯腔右侧部，然后将钳夹的乙状结肠向头侧牵拉，显露道格拉斯窝最深部，术者在道格拉斯窝前方盆壁的上缘、道格拉斯窝最底部腹膜、直肠浆膜层间由右至左进行连续缝合，关闭道格拉斯腔前部，继续将钳夹的乙状结肠向右肩方向牵拉显露道格拉斯腔左侧缘，沿肠壁向近端方向在直肠左侧壁系膜和左侧盆壁间进行连续缝合关闭道格拉斯腔左侧部。继续沿肠壁向近端方向连续缝合直肠左侧壁系膜和骶骨上方壁层腹膜，直至缝合至骶骨岬水平，将直肠固定于骶骨前方。检查手术区无出血，关闭气腹，移走套管，缝合切口。PPH术具体手术步骤见参考文献［4］。

三、 观察指标和疗效评定标准

采用术前及术后24个月Longo出口梗阻型便秘症状评分、Wexner便秘严重程度评分作为观察指标。Longo评分范围为0~40分，分值越高，症状越严重［5］；Wexner评分范围为0~30分，分值越高，便秘越严重，健康人小于8分［6］。疗效评定：治愈，恢复正常排便，排粪造影示直肠黏膜脱垂、套叠征象消失；好转，便秘症状明显改善，但仍有轻微症状，术后排粪造影较术前明显改善；无效，便秘症状和排粪造影无改善。以前两种视为有效。

四、 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件进行资料分析，计量资料用t检验，均数用x±s表示。计数资料采用χ2检验。p＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本次共有98例患者符合标准，随访24个月，4例失访，共有94例患者纳入研究。其中A组48例，B组46例，两组患者在年龄、性别、病程、病情方面比较差异无统计学差异（P＞0.05），两组具有可比性（表1）。

A、B两组Longo评分平均值术前分别为15.39±4.15、14.86±3.06，术后24个月降至5.37±0.87、7.84±1.23，A组（t=16.37，p＜0.01）和B组（t=14.46，p＜0.01）组内术前、术后比较差异有统计学意义，术后24个月A组Longo评分平均值显著低于B组评分（t=-11.28，P＜0.01），差异具有统计学意义（表1~3）。

表1 两组患者一般资料比较

A、B两组Wexner评分平均值术前分别为 14.25±3.37、14.58±3.14，术后 24个月降至4.85±0.51、7.52±0.94。A组（t=19.11，P＜0.01）和B组（t=14.61，P＜0.01）组内术前、术后比较差异有统计学意义，术后24个月A组Wexner评分平均值显著低于B组评分（t=-17.21，P＜0.01），差异具有统计学意义（表1~3）。

术后24个月A组有效率为89.6%，B组有效率为69.6%。两组有效率比较差异有统计学意义（χ2=5.84，P＜0.05）（表4）。

术后24个月内两组均无危及生命的并发症，A组出现疼痛8例，尿潴留4例，吻合口出血1例；B组出现疼痛6例，尿潴留3例，吻合口出血1例，无其他严重并发症。两者并发症比较，差异无统计学意义（χ2=0.20，P＞0.05）。

讨 论

直肠黏膜内脱垂是由于不同原因致使直肠黏膜层套叠入远端直肠腔或肛管内而未脱出肛门的一种疾病。疾病主要特点是黏膜松弛并且下移折叠，黏膜堆积于直肠肛管内，致使肛门堵塞，导致出现排便不畅，排便不尽感，肛门坠胀等症状。这些出口梗阻症状使患者长期用力排便，这会进一步加重直肠黏膜下移堆积程度，形成恶性循环。传统手术治疗方法有经腹腔和经肛门手术二种途经，如直肠内黏膜下注射术、直肠松弛黏膜点状结扎术或柱状结扎术、直肠减容手术等。经肛的手术方法手术创伤小、恢复快，但是有的术后疗效不佳，复发率高；经腹的手术方法虽然治疗较好，但是创伤大、并发症多［7-11］。本研究腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合PPH手术与单纯采用PPH手术进行对比研究，两组术前Longo评分和Wexner便秘评分与术后24个月比较，均明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.01），说明两种手术方法均是治疗直肠黏膜内套叠的有效方法。术后24个月A组Longo评分和Wexner便秘评分与B组比较，A组的治疗效果明显优于B组（P＜0.05），说明腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合PPH的手术方法治疗直肠黏膜内套叠的疗效明显优于单纯PPH术。

表2 两组术前与术后24个月Longo便秘症状评分及Wexner便秘严重程度评分比较（x±s，分）

表3 两组术后24个月Longo便秘症状评分及Wexner便秘严重程度评分比较（x±s，分）

表4 两组患者术后24个月疗效比较（例，%)

近年来，因PPH术创伤小、操作简单、手术时间短、安全有效，被广泛应用于治疗直肠黏膜内套叠。但存在的问题是术后复发率高，长期疗效欠佳。这是因为直肠黏膜内套叠所产生解剖结构的变化，包括三个方面，一是黏膜松弛套叠所产生的直肠腔内狭窄、阻塞，排便费力困难；二是黏膜松弛和长期用力排便造成齿状线下移，肛管变短，排便感觉和控制能力减弱；三是长期用力排便，盆底支持结构损伤，盆底下移形成盆疝。而PPH术只能上提下移的齿状线，恢复肛管的正常结构，切除部分直肠远端脱垂黏膜，不能切除全部的脱垂黏膜，尤其是对中高位直肠黏膜脱垂效果不佳，而盆底修复直肠悬吊联合PHH既能恢复盆底结构，解决黏膜脱垂，又恢复了肛管的正常结构。本组24个月A组和B组的有效率分别为89.6%和69.6%，A组明显优于B组（p＜0.05），说明盆底修复直肠悬吊联合PPH的手术方法较好的解决了直肠黏膜脱垂解剖结构变化的三个方面的问题，有效的防止了术后复发，大大降低了手术复发率，同时二组手术并发症对比没有显著差异，联合手术不增加手术并发症。

为达到良好的治疗效果，我们体会应注意以下几点：（1）手术前应积极治疗引起直肠黏膜脱垂的各种因素，如长期咳嗽、便秘、肠炎、前列腺增生等；（2）术中充分牵拉直肠，显露子宫骶骨韧带，以确定缝合的线路；（3）缝合从右侧宫骶韧带中下1/3起针，向下至子宫直肠凹陷，并且一定要缝合到子宫直肠凹陷的底部，再向左缝合和直肠系膜左侧宫骶韧带，并沿此韧带向上悬吊直肠至左侧骶骨岬水平；（4）应先行腹腔镜盆底修复直肠悬吊，再行PPH术，这样在行PPH术时可更有效纠正下移的直肠肛管及脱垂的直肠黏膜；（5）术后保持大便通畅，避免用力大便及久蹲，3个月内避免重体力劳动；（6）鼓励患者术后早期行提肛运动。

总之，本研究腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合PPH术较单纯行PPH术治疗直肠黏膜内脱垂的效果好。该术式既考虑到盆底解剖功能的恢复［12］，弥补了单纯行PPH手术的局限性，又具有腹腔镜微创手术的优越性，符合微创外科的理念，其操作简单，安全有效，术后并发症少，避免了异体材料的置入［12-14］，是治疗直肠黏膜内脱垂较好的手术方式，值得进一步推广。

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Clinical effect of laparoscopic rectal suspension with basin repair combined with the PPH for rectal internal mucosal prolapse

Wang Chao1, Yang Yang2, Yang Weiwei2, Cao Yongli2, Wei Dong2.
epartment of Anus &Intestine Surgery, Sanmenxia Central Hospital, Sanmenxia 472000, China;2Institute of Anal-Colorectal Surgery, No.150 Central Hospital of PLA, Luoyang 471031, China

Wei Dong, Email: Wd150yyw5k@yeah.net

Objective To analyze clinical efficacy of laparoscopic rectal suspension with basin repair combined with the PPH for rectal internal mucosal prolapse. Methods From March 2011 to November 2012, 94 cases of patients who had internal rectal mucosal prolapse were treated.Patients were divided into two groups in terms of different surgical techniques.Group A (n=48)

laparoscopic rectal suspension with basin repair combined with the PPH,Group B (n=46) received PPH.Longo Score and Wexner Score,postoperative effect,postoperative complications in the two groups were assessed respectively before surgery and 24 months after surgery. Results The average preoperative Longo score of A,B two groups were 15.39±4.15、14.86±3.06,after 24 months fell to 5.37±0.87、7.84±1.23. Group A (t=16.37,p＜0.01)and group B (t=14.46,p＜0.01) within the group of preoperative and postoperative comparative difference was statistically significant. Average Longo score of group A after 24 months were significantly lower than those of group B (t=-11.28,p＜0.01), the difference was statistically significant.The average preoperative Wexner score of A, B two groups were 14.25±3.37、14.58±3.14, after 24 months fell to 4.85±0.51、7.52±0.94. Group A (t=19.11,p＜0.01) and group B (t=14.61,p＜0.01) within the group of preoperative and postoperative comparative difference was statistically significant.Average Wexner score of group A after 24 months were significantly lower than those of group B (t=-17.21,p＜0.01), the difference wasstatistically significant. The total effective rate among the two groups was statistically significant (χ2=5.84,p＜0.05). The complications of two groups were not statistically insignificant (χ2=0.20, P＞0.05). Conclusion The short term efficacy of laparoscopic rectal suspension with basin repair combined with the PPH is better than PPH, but the long term effect need further research.

Rectum; Rectal suspension; Rectal internal mucosal prolapse; Basin repair

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.008

河南省医学科技攻关计划项目（No.2011030031）

472000 三门峡市中心医院肛肠科1；471031 洛阳，中国人民解放军第150中心医院肛肠外科研究所2

魏东，Email: Wd150yyw5k@yeah.net

2017-06-28）

杨明）

王超, 杨阳, 杨维维, 等. 腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合PPH治疗直肠黏膜内脱垂的疗效评价[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(6): 484-487.