直切口小骨窗经侧裂入路显微手术对高血压基底节脑出血患者水肿带变化及脑脊液细胞因子的影响

浦志一

·论著·

直切口小骨窗经侧裂入路显微手术对高血压基底节脑出血患者水肿带变化及脑脊液细胞因子的影响

浦志一

目的探究直切口小骨窗经侧裂入路显微手术对高血压基底节脑出血(HBGH)水肿带变化及脑脊液细胞因子的影响。方法选取2014年1月至2016年1月所收治的80例患者，随机分为观察组和对照组，每组40例。对照组患者采用骨瓣开颅皮层造瘘入路手术治疗，观察组患者采用直切口小骨窗经侧裂入路手术治疗，比较2组治疗前后围手术期指标变化情况；比较2组患者神经功能和日常生活能力恢复情况，并对2组患者术后水肿带和脑脊液细胞因子的变化情况进行比较。结果观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间、并发症显著优于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)，2组血肿清除率比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)；观察组患者神经功能和日常生活能力恢复情况显著优于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05);2组患者TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α自术后12 h开始含量均升高，到3 d时达到最高值，随后各指标逐渐开始下降，且观察组各指标均显著低于对照组，2组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论采用直切口小骨窗经侧裂入路显微手术治疗HBGH能够显著减少手术时间和术中出血量，改善患者水肿带和脑脊液细胞因子水平，改善患者生存质量，是一种理想的治疗方法。

侧裂入路显微手术；高血压基底节脑出血；水肿带；脑细胞因子

高血压性颅内出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)的高发部位是基底节，又叫高血压基底节脑出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)，其发生率高达60%[1-3]。HBGH病情急切迅速、凶险，预后差、病死率高，减轻基底节周围组织的压迫，在早期清除血肿是治疗HBGH的积极有效措施。直切口小骨窗经侧裂入路显微手术是一种理想的手术方法，其止血可靠性高，血肿清除彻底，术后并发症少，患者神经功能恢复好、满意度高。近期研究发现，血肿灶周脑水肿所导致的继发神经损害是阻碍脑出血后神经功能恢复的重要因素，而血肿所释放的血红蛋白降解物、凝血酶和继发的细胞因子是脑出血后灶周脑水肿的主要原因[4,5]。其脑细胞因子在术后继发神经损害中起重要作用，但是这些细胞因子的种类和变化规律如何，目前临床上少有报道。本研究选取我院所收治的HBGH患者采用直切口小骨窗经侧裂入路显微手术或骨瓣开颅皮层造瘘入路显微手术进行治疗，探讨两种术式的治疗效果和对高血压基底节脑出血患者水肿带变化及脑脊液细胞因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年1月至2016年1月所收治的80例患者，所有患者入院时血压检查为(135～210)/(90～120)mm Hg。纳入标准[6,7]：(1)CT检查确定血肿体积在30～60 ml；(2)发病时间lt;72 h，均为首次出血；(3)均经CT检查确诊为基底节区脑出血；(4)所有患者有高血压病史；(5)术前格拉斯哥(GCS)[8]评分gt;6分。排除标准[9]：(1)存在凝血功能障碍患者；(2)心肺、肝肾等器官严重疾病；(3)年龄gt;75岁。将所有患者随机分成观察组和对照组，每组40例。观察组采用直切口小骨窗经侧裂入路的手术治疗，对照组采用骨瓣开颅皮层造瘘入路的手术治疗，2组患者性别比、年龄、血肿位置等一般资料比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。本研究所有内容经我院伦理委员会批准通过，所有患者家属均对研究知情且签署知情同意责任书。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=40

1.2 方法 患者手术全过程均在气管插管麻醉下进行。观察组患者在手术前经CT明确血肿的位置，将侧裂的投影位置做好标记。从头皮上作耳前1 cm 至颧弓上长6 cm左右的直切口，切开颞肌和骨膜，将颅骨暴露出来并钻孔，用咬骨钳咬出3 cm×3 cm 左右的小骨窗，硬脑膜表面血管电凝后十字切开，悬吊止血，并在显微镜下分离侧裂池后1/3，将脑脊液放出，等待脑压下降，岛叶暴露，进入血肿腔，缓慢的吸出血肿，电凝相关血管，确保没有活动性出血，于残腔贴敷止血纱布，最后将硬脑膜和头皮逐一进行缝合。如果血肿深处难以去除，可放置引流导管，并在术后用尿激酶将血肿溶解并引流。针对有血肿大量破入脑室的患者应在手术前行穿刺引流。患者在术后24 h、48 h进行CT复查血肿情况，并观察是否有再次出血。对照组患者采用骨瓣开颅血肿清除术，从耳前开弧形切口，然后行骨瓣开颅，从颞上回偏下方切开颞叶皮质进入血肿腔。血肿的清除方法与观察组相同。

1.3 观测指标

1.3.1 围手术指标:术后48 h比较2组患者血肿清除率，患者术后血肿清除率(%)=(患者治疗前出血量-患者治疗后出血量)/患者治疗前出血量×100%。患者血肿大部分清除率=(患者彻底清除例数+患者清除≥90%例数)/患者总例数×100%。并统计2组患者手术时间、术中出血量、住院时间、并发症等。

1.3.2 术后恢复情况:①神经功能恢复情况:采用斯堪的纳维亚脑卒中评分标准[10]，通过调查问卷的形式分别于入院时及治疗 3 周后对患者进行神经功能缺损评分，比较2组差异情况。②日常生活能力恢复情况:通过采用MRS量表[11]于治疗后3个月对患者进行评估，以3～5分为残疾；0～2分为患者日常生活活动能力基本恢复正常或轻度残疾，比较2组患者的生存质量。

1.3.3 脑脊液细胞因子变化情况:所有患者在术后12 h、24 h和72 h从血肿引流管中抽取引流液，并在术后5 d、7 d、12 d、19 d、26 d经腰大池置管引流或腰椎穿刺提取脑脊液进行检测。样本于3 000 r/min离心取上清液，保存于-20℃冰箱中，采用双抗体夹心酶联免疫法(ELLSA)检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-4(IL-4)、6-酮前列腺素F1α(6-K-PGF1α)。所有指标采用BIO-RAD Model 5550酶标仪进行检测，试剂盒购自BPB公司。

2 结果

2.1 围手术期指标比较 观察组患者手术时间较短，术中出血量较少，住院时间较短，并发症较少，各项指标均显著优于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。其中，观察组患者术后24 h经CT复查发现血肿清除率gt;90% 35例，70%～90% 3例，lt;70% 2例，血肿平均清除率达87.5%；对照组血肿清除率gt;90% 34例，70%～90% 4例，lt;70% 2例，血肿平均清除率达85.0%，2组比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。术后48 h比较,仅对照组血肿腔少量渗血2例，并给予保守治疗。患者主要术后并发症有颅内感染、尿路感染、电解质紊乱、肾功能不全、应激性溃疡、肺部感染等。见表2。

表2 2组患者围手术期指标比较 n=40

2.2 2组患者神经功能缺损评分比较 入院前，2组患者神经功能缺损评分比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。治疗3周后2组患者神经功能缺损评分比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表3。

表3 2组患者神经功能缺损评分比较 n=40,分

2.3 2组患者日常生活能力恢复情况比较 治疗3个月后，2组患者日常生活能力恢复情况比较，其中观察组患者死亡3例，对照组患者死亡4例。其余患者比较发现，观察组患者日常生活能力明显优于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表4。

表4 2组患者日常生活能力恢复情况比较 例

2.4 脑脊液细胞因子变化情况 2组患者TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α自术后12 h开始含量均升高，3 d时达到最高值，随后各指标逐渐开始下降，且观察组各指标均显著低于对照组，2组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表5～7。

表5 2组患者TNF-α水平比较

表6 2组患者IL-4水平比较

表7 2组患者6-K-PGF1α水平比较

3 讨论

HBGH是由高血压引发的脑实质内血管自发性出血，患者的主要临床表现有呕吐、恶心、失语/肢体运动障碍、意识障碍等。目前，临床上治疗HBGH的主要治疗方法是手术，通过手术快速清除颅内血肿，以达到降低颅内压和减少毒性物质损伤脑组织的目的[12]。HBGH的手术治疗趋于微创化，但是钻孔置管的方法无法确保完全清除血肿，且在无法直视的情况下容易损伤脑组织和血管，达不到满意的止血效果。因此，HBGH手术要遵循快速彻底的清除血肿，还要尽量减少损伤脑组织。经外侧裂入路是一种理想的手术路径，本研究发现，观察组患者手术时间、术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)，这可以节约大量的医疗成本。而观察组和对照组血肿清除率差异无统计学意义(Pgt;0.05)。直切口小骨窗经侧裂入路与骨瓣开颅经颞叶皮质入路比较优势明显，能够显著缩短手术时间，在最短时间内清除血肿，缓解血肿对周围脑组织的压迫，同时开放侧裂池，释放脑脊液，有效的降低颅内压，减少对脑组织的过分牵拉损伤。直切口小骨窗经侧裂入路利用的是脑组织正常间隙进行操作，利用最短路径到达血肿部位，避免了损伤运动/语言等功能区，更易于控制出血，减少再出血的发生率[13]。

本研究显示，术后3个月观察组日常生活活动能力恢复情况显著优于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)，这说明直切口小骨窗经侧裂入路术能够减少脑组织所受到的损害，促进患者神经功能的恢复，提高患者的生存质量，同时由于微创操作全部局限于血肿内，对周围血管没有直接侵扰，并对血肿进行缓慢清除，再出血的发生率更加减小。研究表明，脑出血后神经功能的损伤程度与血肿周围脑实质水肿密切相关，在早期清除血肿能够防止脑组织周围坏死层的进一步扩大，从而促进神经功能的恢复[14]。本研究发现观察组患者术后水肿带显著减小，而对照组术后至第5天水肿带都有加重趋势。观察组水肿带的明显减小与神经功能的更好恢复息息相关。

术后观察组同对照组12 h～3 d TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α含量均显著升高，且观察组TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α水平显著低于对照组(Plt;0.05)。TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α在第7天时仍处于较高水平，但已经呈下降趋势。TNF-α参与了高血压脑出血的急性期生理、病理过程，同时与脑出血水肿高峰时间基本一致。IL-4和TNF-α的含量与血肿清除程度相关，血肿清除越彻底，各指标含量越低。同时，各指标含量与患者疾病转归有密切关系，含量越高患者的预后越差。本研究对照组TNF-α含量显著高于观察组，其可能原因是残余的血肿分解导致单核-巨噬细胞和中性粒细胞被激活，从而产生了大量的炎性因子，过量的TNF-α能够导致患者机体免疫调节功能紊乱[15]。IL-4升高能够促使中性粒细胞聚集向病灶区，导致受损组织细胞核白细胞释放更多的细胞因子，其中趋化因子能够促使白细胞从血管向缺血部位迁移，间接地保护脑组织。

HBGH患者直切口小骨窗经侧裂入路术治疗，血肿清除彻底，水肿带相比于骨瓣开颅经颞叶皮质入路治疗显著较小，手术时间较短，并发症少，患者神经功能恢复好，脑脊液细胞因子水平低，疗效显著。

1 张正平,李坤正,杨生龙.小骨窗显微手术治疗基底节区高血压脑出血的临床疗效.中国老年学杂志,2015,35:7116-7118.

2 严亿军.小骨窗经侧裂入路显微手术治疗高血压基底节脑出血患者回顾性分析.国际神经病学神经外科学杂志,2016,43:16-18.

3 张剑,刘民,周勤伟.小骨窗显微开颅术与传统开颅术治疗高血压脑出血的临床疗效比较.立体定向和功能性神经外科杂志,2015,28:350-353.

4 蒋昌政,许令明,叶昀,等.小骨窗经侧裂入路显微治疗高血压脑出血28例临床分析.世界最新医学信息文摘,2016,16:49.

5 梁楚森.小骨窗血肿清除术治疗基底节区高血压性脑出血合并脑疝的临床价值研究.白求恩医学杂志,2016,14:336-337.

6 Kan Xu,Jian Hai.The Clinical Study of Stereotactic Microsurgery.Cell Biochemistry and Biophysics,2014,69:259.

7 江永嘉.小骨窗与常规骨瓣开颅手术治疗高血压脑出血的临床效果比较.中国当代医药,2015,22:35-39.

8 Jennett B,Bond M.Assessment of outcome after severebrain damage:a practical scale.Lancet,1975,305:480.

9 耿守科,刘梅红,李宝山.超早期小骨窗经侧裂入路显微手术对高血压基底核区脑出血患者的预后研究.实用心脑肺血管病杂志,2013,21:43-47.

10 改良爱丁堡+斯堪的纳维亚研究组.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995).中华神经科杂志,1996,29:381-383.

11 王世伟,李锋,黄定波.小骨窗经侧裂岛叶显微镜及内窥镜下清除高血压基底节区血肿.吉林医学,2016,37:1659-1660.

12 Yang G,Shao GF.Clinical effect of minimally invasive intracranial hematoma in treating hypertensive cerebral hemorrhage.Pakistan journal of medical sciences,2016,32:547-550.

13 李建,高觉民.小骨窗显微手术时机对基底节区高血压性脑出血疗效的影响.中国继续医学教育,2014,6:29-30.

14 Zeng JY,Li SY,Zhuang WB,et al.Effects of intubating laryngeal mask airway in prevention of extubation responses in patients with hypertensive cerebral hemorrhage during general anesthesia recovery period.Zhonghua yi xue za zhi,2016,96:1281-1284.

15 陈果,董伟.神经内镜微创手术与小骨窗开颅显微手术治疗幕上高血压脑出血效果比较.中国医药导报,2015,12:51-54.

Effectsofstraightincisionandsmallbonewindowlateralfissureapproachmicrosurgeryonedemaareaandcytokinesincerebrospinalfluidofpatientswithhypertensivecerebralhemorrhageinbasalganglia

PUZhiyi.

DepartmentofCerebralSurgery,People’sHospitalofBaoyingCounty,Jiangsu,Baoying225800,China

ObjectiveTo observe the effects of straight incision and small bone window lateral fissure approach microsurgery on edema area and cytokines in patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia (HBGH).MethodsEighty patients with HBGH who were admitted and treated in our hospital from January 2014 to January 2016 were randomly divided into observation group and control group,with 40 patients in each group.The patients in control group were treated by craniotomy cortex fistula approach microsurgery,however,the patients in observation group were treated by transsylvian approach microsurgery via straight incision,then the changes of perioperative parameters, the recovery status of neurological function and daily life ability, the changes of cytokines in cerebrospinal fluid and edema area before and after treatment were observed and compared between two groups.ResultsThe operation time,intraoperative bleeding volume,hospitalization time,complications in observation group were superior to those in control group (Plt;0.05). However there was no significant difference in hematoma clearance rate between two groups (Pgt;0.05).The recovery status of neurological function and daily life ability in observation group were significantly better than those in control group (Plt;0.05). The levels of TNF- alpha,alpha IL-4,6-K-PGF1 were increased from 12h after operation,which reached peak on the third day,then these indexes were gradually decreased,moreover,which in observation group were significantly lower than those in control group (Plt;0.05).ConclusionThe transsylvian approach microsurgery via straight incision in treatment of HBGH can obviously decrease operation time and intraoperative bleeding volume,and improve the cytokine levels in edema area and cerebrospinal fluid,improve the life quality of patients,therefor,which is an ideal treatment method.

lateral fissure approach microsurgery; hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage; edema zone; brain cell factor

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.24.006

225800 江苏省宝应县人民医院脑外科

R 743.34

A

1002-7386(2017)24-3704-04

2017-04-06)