防旋髓内钉与关节置换治疗高龄不稳定型粗隆间骨折患者的效果及隐性失血比较

王建华+林艳++吴永东++郭鹏程++王有宝+连振刚

[摘要] 目的 比较防旋髓内钉与关节置换治疗高龄不稳定型粗隆间骨折患者的效果及隐性失血。 方法 选取2014年10月～2016年10月张家口市第一医院收治的86例高龄不稳定型粗隆间骨折患者作为研究对象，采用随机数表法将其分为观察组（43例）和对照组（43例）。观察组采用防旋髓内钉治疗，对照组采用关节置换治疗，比较两组临床指标（手术时间、术后引流量及下地负重行走时间）、术后髋关节功能、并发症发生情况及隐性失血量。 结果 观察组患者手术时间、术后引流量及下地负重行走时间低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者术后1、3、6个月Harris评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组术后并发症发生率（6.9%，3/43）明顯低于对照组（27.9%，12/43），差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者隐性失血量、总失血量显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 防旋髓内钉治疗高龄不稳定型粗隆间骨折的效果优于关节置换，术后并发症少，值得在临床上推广应用。

[关键词] 不稳定型粗隆间骨折；防旋髓内钉；关节置换；隐性失血

[中图分类号] R683.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（c）-0094-04

Comparison of efficacy and hidden blood loss between anti-rotation intramedullary nail and joint replacement in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients

WANG Jianhua1 LIN Yan2 WU Yongdong1 GUO Pengcheng1 WANG Youbao1 LIAN Zhengang1

1.The First Department of Orthopaedics， the First Hospital of Zhangjiakou， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China；2.School of Nursing， Zhangjiakou University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy and hidden blood loss of anti-rotation intramedullary nail and joint replacement in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients. Methods A total of 86 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures in the First Hospital of Zhangjiakou from October 2014 to October 2016 were selected as the research objects and randomly divided into the observation group （43 cases） and the control group （43 cases） by random number table. The observation group was treated with anti-rotation intramedullary nail and the control group was treated with joint replacement. The clinical parameters of the two groups （including the operation time， postoperative drainage volume and walking time under ground load）， postoperative hip function， complications and hidden blood loss were compared between the two groups. Results The operation time， postoperative drainage volume and the walking time under ground load in the observation group were lower than those of control group， with statistically significant differences（P < 0.05）. The scores of Harris in the observation group after operation of 1， 3， 6 months were significantly higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group（6.9%， 3/43） was lower than that of control group （27.9%， 12/43）， with statistically significant difference（P < 0.05）. The hidden blood loss and total blood loss in the observation group were significantly lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The curative effect of anti-rotation intramedullary nail is better than joint replacement in the treatment of unstable intertrochanteric fracture in elderly patients and has less postoperative complications. It is worthy of popularization and promotion.endprint

[Key words] Unstable intertrochanteric fracture； Anti-rotation intramedullary nail； Joint replacement； Hidden blood loss

不稳定型粗隆间骨折是一种常见的骨折类型，多见于中老年人，其发生与外伤、骨质疏松密切相关。近年来，随着人口老龄化趋势的加重，该类骨折发生率呈逐年升高趋势。以往临床上常采用传统牵引等保守方法进行治疗，虽可避免手术创伤，但易引起泌尿系统感染、下肢深静脉血栓及坠积性肺炎等并发症[1]。目前临床上多采用内固定治療粗隆间骨折，包括髓外固定型（解剖锁定板、动力髋螺钉）和髓内固定型（股骨近端髓内钉、Gamma钉）。本研究比较防旋髓内钉与关节置换治疗高龄不稳定型粗隆间骨折患者的效果及隐性失血情况，旨在探究治疗高龄不稳定型粗隆间骨折的有效方法。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月～2016年10月张家口市第一医院收治的86例高龄不稳定型粗隆间骨折患者作为研究对象，采用随机数表法将其分为观察组和对照组，每组各43例。其中观察组男20例，女23例；年龄73～87岁，平均（80.5±7.4）岁；受伤原因：摔伤33例，坠落伤5例，交通伤3例，其他2例；Evans分型：Ⅲa型15例，Ⅲb型20例，Ⅳ型3例，Ⅴ型5例；合并症：糖尿病8例，冠心病19例，高血压32例，脑梗死16例。对照组男21例，女22例；年龄72～85岁，平均（80.2±7.0）岁；受伤原因：摔伤31例，坠落伤6例，交通伤4例，其他2例；Evans分型：Ⅲa型16例，Ⅲb型18例，Ⅳ型4例，Ⅴ型5例；合并症：糖尿病9例，冠心病16例，高血压35例，脑梗死15例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P > 0.05）。本研究经医院伦理委员会同意，患者或其家属对试验方案了解并签署知情同意书。

1.2 手术方法

对照组予以关节置换治疗，气管插管行全麻后取侧卧位，经髋关节后外侧入路，切开关节囊后充分暴露转子间骨折部位，常规截骨并复位骨折块，以钢丝进行固定，将搅拌好的骨水泥以骨水泥枪注入髓腔，参照股骨内外髁平面使倾角保持向前10°～15°，假体股骨头中心需与大转子顶端处于同一水平线上，再置入双动人工股骨头。

观察组予以防旋髓内钉治疗，嘱患者于牵引床上取仰卧位，行内收内旋位牵引复位。C臂下透视满意后以股骨大转子顶点为中心行大小为5 cm的切口，切开筋膜层后寻找大转子顶点进针，再置入导针，以开孔器在进针点开孔，向髓腔内插入对应大小的髓内钉。转入加压螺旋钉的导针于股骨头颈内，使其平行于股骨颈，处于股骨头颈部中下1/3处，打入螺旋刀片，旋紧远端锁钉。逐层缝合切口并放置负压引流管。术后密切监测两组患者生命体征变化，术后3 d连续监测电解质和血常规变化，同时维持水电解质平衡。

两组均予以抗感染治疗3～5 d，并皮下注射低分子肝素钙注射液预防下肢深静脉血栓，术后24 h行下肢被动活动，48 h行股四头肌主动收缩运动。每月复查X线片，对于骨折愈合患者可指导行部分负重训练。

1.3 观察指标

①临床指标。记录两组患者手术情况，包括手术时间、术后引流量及下地负重行走时间。②髋关节功能。采用Harris评分法[2]评价髋关节功能，该量表包括畸形、关节活动度、关节功能及疼痛4个方面，总分100分，得分越高，关节功能恢复越好。③并发症。观察术后并发症发生情况并进行比较，包括尿路感染、肺部感染、下肢深静脉血栓及髋部畸形。④隐性失血量。采用公式计算隐性失血量，隐性失血量=总红细胞丢失量-显性失血量+输注红细胞量，其中显性失血量为术中失血量，总红细胞丢失量（mL）=血容量（PBV）×（术前红细胞比积-术后红细胞比积）。PBV（L）=K1×身高3（m）+K2×体重（kg）+K3（男性K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833）[3-4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对所得数据进行统计学处理，计量资料以均数标准差（x±s）表示，组内及组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

观察组患者手术时间、术后1 d引流量及下地负重行走时间均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后髋关节功能比较

观察组患者术后1、3、6个月Harris评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率（6.9%，3/43）明显低于对照组（27.9%，12/43），差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者失血情况比较

观察组患者隐性失血量、总失血量显著低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者显性失血量低于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

粗隆间骨折属于临床常见髋部骨折之一，约占全部髋部骨折的1/3[5]。该类骨折多见于老年患者，而老年患者多伴有肝肾功能不全、脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及高血压等，机体的应激和代偿能力差，不易耐受手术麻醉和相关操作，术后易出现感染和畸形等并发症。另外，老年患者均存在不同程度的骨质疏松，疏松骨质对内固定的把持力度不够，易造成髋内翻畸形、内固定失效等问题[6-7]。因此，选择合适的手术类型治疗高龄不稳定型粗隆间骨折意义重大。endprint

目前临床上常采用内固定治疗不稳定型粗隆间骨折，内固定主要技术手段包括髓内固定和髓外固定，髓内固定主要为股骨近端髓内钉和Gamma钉，髓外固定则主要为股骨近端解剖型钢板、动力髁螺钉及动力髋螺钉等。髓外固定存在偏心固定和抗旋转能力差等缺点，其固定失败率约1/10[8]。相比于髓外固定，髓内固定具有明显的优势，表现为髓内固定操作简单、较少损伤组织、力臂更短，负重时承受的弯曲力距更小，固定后稳定性更好[9]。内固定方式中的Gamma钉可抵抗较强张力，具有旋转畸形、防止髋内翻等优点，但亦具有加压螺钉切割股骨头、骨折端塌陷等缺点，固定成功率较低。防旋股骨近端髓内钉采用螺旋刀片锁定技术替代传统螺钉固定技术，将螺旋刀片旋转进入骨质，由于刀片表面积大，旋转过程中对骨质的压力最大，且具有很高的抗旋转稳定性[10]。

由于高龄患者常合并有骨质疏松，为避免内固定失效，有学者提出高龄骨质疏松股骨粗隆间骨折Ⅰ期采用人工股骨头置换进行手术治疗[11-13]。该类患者可能出现固定治疗不良预后，予以人工股骨头置换治疗可使患者免受两次手术风险。临床研究[14-15]表明，关节置换采用的骨水泥可提供即刻机械稳定性，促进患者尽早恢复机体活动功能，同时明显缩短了患者卧床时间，减少了长期卧床导致的相关并发症。有研究[16]指出，相比于半髋关节置换，股骨近端髓内钉治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折具有切口小、手术出血量和输血量少等优点，并且术后并发症未见明显增多。亦有研究[17]指出，防旋髓内钉较半髋关节置换术后卧床时间更短，并发症更少，术后1年关节功能恢复更好。本研究中，观察组患者手术时间、术后引流量及下地负重行走时间均低于对照组（P < 0.05），且观察组患者术后1、3、6个月Harris评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），提示防旋髓内钉相比于关节置换手术时间更短，患者恢复更快，其原因为防旋髓内钉在C臂透视下进行，术中不需暴露骨折断端，操作简单，手术时间相对缩短，有助于患者尽快恢复负重功能，减少患者家属和社会负担。术后并发症方面，观察组术后并发症发生率明显低于对照组（P < 0.05），提示防旋髓内钉术后并发症更少，预后更好。

隐性失血是指较大手术或创伤后的无法计量血量，即除术中创面出血、纱布渗血及术后流失等可计量的显性失血外的血量。其发生机制尚未明确，可能与血液渗入组织间隙和溶血有关[18]。其中溶血引起隐性失血的主要原因是围术期组织间隙存在的大量血液不参与体循环，导致血红蛋白水平降低[19]。既往研究[20-23]指出，出现隐性失血的可能原因包括以下几方面：①手术操作和骨折创伤使机体内环境发生改变，进而造成机体术后免疫系统功能的变化；②应激性溃疡和反复抽血化验等因素造成出血；③使用抗凝药物造成术中和术后出血。因此，在密切监测患者尿量及生命体征变化的同时及时评估围术期总失血量，减少隐性失血，维持充足的血容量对预防深静脉血栓形成，加快患者术后康復具有重要意义。本研究结果显示，两组患者均存在隐性失血，但观察组隐性失血量、总失血量显著低于对照组（P < 0.05），提示相比于关节置换，防旋髓内钉可减少隐性失血，有助于维持血容量，减少术后并发症。

综上所述，防旋髓内钉治疗高龄不稳定型粗隆间骨折的效果优于关节置换，愈合时间明显缩短，患者术后髋关节功能恢复快，术后并发症发生率低，隐性失血少，临床疗效更好，安全性高，值得在临床上推广应用。

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（收稿日期：2017-06-01 本文编辑：王 娟）endprint