损伤控制理论在骨科复杂骨盆骨折护理中的应用研究

牛 媛，邹 林

损伤控制理论在骨科复杂骨盆骨折护理中的应用研究

牛 媛，邹 林

复杂骨盆骨折；骨科损伤控制理论；护理；康复

随着交通事故及工伤事故的日益增多，高能量所致多种并发症的复杂骨盆骨折发病率逐年增高，因其出血多，病情严重，致死率高，是较严重的骨科急症。损伤控制骨科（damage control orthopedics，DCO）或称损伤控制性手术（Damage control operation，DCO），主要是指针对那些严重骨科创伤患者，改变以往在一开始就进行复杂、完整手术的方法；而采用分期手术的策略，首先采用简便可行、损伤较小的应急手术处理致命性创伤；而后进一步复苏，维持患者的各项生理机能；然后再进行完整、合理的手术或分期手术，从而减轻伤病对患者的进一步伤害，提高患者的生存率。笔者所在科于2014年1月—2015年12月收治多种并发症的复杂骨盆骨折患者86例，将DCO原则应用于此类患者的临床护理，取得了满意的效果，现将临床资料及治疗过程中的重难点护理，进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该组共86例患者，男65例，女21例；年龄19～84岁，平均43岁。创伤严重程度评分（ISS）16～50 分，平均 26．4 分。11 例合并腹部脏器损伤行剖腹探查术；6例转泌尿外科行尿道、膀胱修补术治疗；5例因迟发型脾破裂转肝胆外科行脾切除手术；4例发生下肢深静脉血栓行专科治疗；2例合并肺部感染 （积极治疗后痊愈）；1例为怀孕7周患者，平稳后给予流产处理。住院期间无压疮发生，一般情况良好。

1.2 致伤原因 交通事故60例，高处坠落14例，重物砸伤12例。开放伤：会阴部4例，大腿严重毁损伤3例；动脉损伤：股动脉5例，腘动脉7例；内脏器官损伤：血气胸31例，肝脾损伤26例，腹膜后血肿25例，膀胱损伤15例，肠穿孔及肠破裂13例，后尿道损伤8例。

1.3 方法

1.3.1 纳入标准 同时符合下列三条则纳入。（1）X线及CT检查结果判定为不稳定型骨折；（2）合并低血容量性休克；（3）损伤严重程度评分（injury severity score，ISS），>16 分。对入院后的伤员按简明创伤定级标准（AIS），记录具体的损伤区域及相应的严重程度，以1~6分作为每个区域损伤严重度的等级分值，取其中三个最高的AIS分值的平方和作为ISS的总分。ISS＜16分定为轻伤，ISS≥16分为重伤，ISS≥25分为严重伤（表1）。排除标准：合并由心、肺肾等的其他脏器疾病者排除；以上纳入标准中任何一条不符合则予以排除。

表1 ISS评分法与合并损伤情况（n=86）

1.3.2 治疗方法 应用DCO救治一般分3个阶段：第一阶段为生命救治阶段，包括：（1）控制出血，可采用填塞、结扎、血管腔外气囊压迫、血管栓塞、暂时性腔内转流等简单有效的方法；必要时给予骨盆外固定架固定，来稳定骨盆控制出血；（2）控制污染，开放伤口行清创止血包扎，空腔脏器损伤可采用、快速修补、残端封闭、简单结扎等。第二阶段为复苏阶段：（1）抗休克治疗，采取限制性液体复苏疗法，开放多处静脉通道，给予输血输液；（2）复温，采用电热毯、暖水袋、空调、加热输液装置等；（3）纠正凝血障碍，补充血小板、凝血因子、纤维蛋白原等；（4）纠正酸中毒，包括扩容、吸氧、使用血管活性物质及碱性药物等；（5）合并胸部急性损伤必要时使用呼吸机辅助呼吸。第三阶段，待患者全身情况平稳后，行骨盆、其他部位骨折及各脏器的手术治疗；进一步诊治并发症。

2 护理

2.1 生命救治阶段护理 主要为去除致伤因素，控制出血。

2.1.1 全面评估患者 观察破损部位，给予棉被保暖；判断意识状态，去除影响呼吸道通畅的因素；触摸肢体末端温度及静脉充盈度，评估休克情况；观察胸廓起伏度，有无胸痛、胸闷及呼吸困难；有无腹胀、腹痛、腹部拒按及强迫体位；评估患者疼痛的情况等。

2.1.2 基本生命体征支持 监测生命体征；氧气吸入，保证患者血氧饱和度>90%，必要时面罩吸氧；开通两条以上静脉通道，必要时尽早开通中心静脉置管，并监测中心静脉压，补液过程中遵循“限制性液体复苏疗法”；进行相关血细胞分析、凝血、血生化、血气分析及备血等相关血液学检查，进一步辅助判断失血严重程度、有无凝血障碍及酸中毒等致命并发症；给予留置尿管，在诊断性判断有无尿道损伤的同时，也可通过尿量观察休克缓解情况。

2.1.3 体位护理 为维持骨盆的稳定性，应减少对患者的搬动，可以使用骨盆兜带或外固定架固定骨盆环。悬吊以维持骨盆兜带的有效牵引，牵引量以抬高臀部5 cm以上为宜。床上给予使用滑移垫，或铺大浴巾，搬动患者时可减少对骨折部位的移位及减轻患者痛苦。

2.1.4 外固定架护理 给予外固定架前，需认真进行皮肤准备；使用外固定架者，钉眼周围用无菌敷料覆盖，并定期换药。定期检查拧紧螺钉，防止外固定架松动；活动髋部时应注意保护，防止骨折端移位及螺钉松动。

2.2 生命复苏阶段护理 纠正创伤后生理性紊乱——“致死三联症”，即低体温、凝血障碍、代谢性酸中毒，以及加强各种并发症的护理。

2.2.1 继续生命支持 继续监测生命体征。注意观察患者的生命体征、腹部、尿液的量及性质等；做好各标本收集，纠正水电解质平衡。

2.2.2 “致死三联症”的护理 （1）低体温。护理中应适当增加室内温度，增盖被褥，减少对身体不必要的暴露，必要时使用电热毯和热水袋增温；输血、输液时均使用加温器加温至38℃左右；每30 min监测一次体温，发现问题及时处理。（2）纠正凝血障碍：密切监测患者凝血功能中的相关项目，及时调整各种血液制品地输入；严格遵照输血流程及查对制度；必要时可行血栓弹力图的检查。（3）纠正酸中毒：根据血压及CVP的数值，调整输液量，恢复组织灌注；充分地呼吸支持，纠正低氧血症，病情危重时可使用呼吸机辅助呼吸；进行血气分析，动态监测血液酸碱度及血清乳酸的数值变化；遵医嘱按时、定量地给予血管活性药物及碱性药物。

2.2.3 并发症的持续、动态观察 根据主诉，观察是否有胸闷、憋喘、胸痛等症状，是否存在胸部外伤及创伤性肺损伤；腹痛拒按、逐渐加重的腹胀、停止排气排便、肠鸣音减弱或消失等，提示有肠破裂的可能；血红蛋白持续下降或输血后血红蛋白不升，可进行诊断性腹腔穿刺，若抽出不凝血，提示腹腔实质脏器破裂；女性生殖器肿胀及血性分泌物，提示有生殖器官内部损伤；观察尿液颜色及性状，诊断是否有泌尿系统的损伤；自述停经超过1个月的患者检查血HCG的数值，确定怀孕患者加强对会阴分泌物及下腹部疼痛症状的观察，根据患者需要选择合适的时机施行流产手术。

2.2.4 心理护理 做好心理疏导工作，给予减轻患者恐惧状态的言语性及非言语性安慰，给予鼓励和支持，减少对患者一些消极暗示。关注女性患者，特别是怀孕的患者，外伤及丧失孩子的痛苦会加剧患者的情绪波动。

2.3 手术后的护理

2.3.1 疼痛护理 使用长海痛尺给予规范评价，采取相应措施。注意倾听患者的疼痛主诉，评估疼痛的位置、程度、性质、持续时间及间隔时间，采取有效缓解疼痛的方法，给予超前镇痛。结合自控镇痛给药（PCA）系统，让患者根据自己疼痛的程度，辅助采用心理疗法、物理疗法，减轻疼痛。合并四肢骨折者，可使用冷敷止痛。

2.3.2 各种管路护理 患者并发症较多，术后引流管的护理是重点，将各种引流管妥善固定，标识准确，位置恰当，保持引流管通畅，准确记录各种引流量。引流量及颜色变化时及时告知医师。

2.3.3 伤口的护理 患者体表均合并不同程度的挫伤及擦伤，外露伤口清创处理后给予纱布覆盖，定期给予更换；女性会阴部伤口注意清洁卫生，每日给予清洁消毒；男性阴囊水肿外伤者，使用纱布垫做成面积大小约10 cm×7 cm，高度约5 cm的长方体，将阴囊托起，以减轻水肿，促进创面愈合。

2.3.4 呼吸道管理及肺部感染的预防 做好患者的体位管理，病情允许情况下摇高床头30°；给予雾化吸入，2次/d，教会患者深呼吸及有效咳嗽；口腔护理2次/d，注意口腔内卫生；肺部有损伤者增加雾化次数，鼓励患者吹气球以促进肺部扩张及肺功能恢复。

2.3.5 各种并发症的护理 （1）压疮。给予使用气垫床，协助患者翻身1次/2 h，对疼痛特别敏感的患者可将翻身时间延长至4 h；骨隆突部位，使用压疮贴局部减压。（2）感染。室内保持通风；切口应保持清洁、干燥；各项操作严格无菌，每日监测体温。应用0.5%碘附对会阴及尿道口进行消毒，2次/d。（3）便秘。指导和帮助患者适应床上排便；注意饮食的选择，必要时可给予缓泻药。（4）深静脉血栓。进行早期功能锻炼，密切观察患肢肤色、血运、皮温、肿胀及疼痛等症状体征。采用循序减压弹力袜、足底静脉泵、间歇充气加压装置等行持续被动运动。

2.3.6 营养护理 术后采取静脉营养、肠内营养与饮食结合的方式，中心静脉输注脂肪乳及氨基酸注射液，根据患者血生化结果给予补充白蛋白注射液及电解质溶液；营养科给予会诊，配置肠内营养液；饮食给予高蛋白、高热量、高纤维素、易消化的食物，配合饮用蛋白粉，不得进食刺激性的食物。

3 康复护理干预

3.1 功能锻炼及康复护理 制定个体化的康复锻炼计划，同时注重健侧肢体的功能锻炼，每日由责任护士指导患者进行功能锻炼；依从性差的患者请医师提供协助。骨盆功能锻炼计划：术后麻醉清醒后指导患者做踝关节背伸、跖屈及足趾活动。术后次日主动进行股四头肌收缩运动，并做上肢功能锻炼。术后3～5 d，病情允许的情况下逐渐练习髋、膝关节屈伸运动及直腿抬高运动。最初由护士协助被动练习，以不感觉伤口疼痛为宜，逐步过渡到主动练习，防止关节僵硬及肌肉萎缩。术后3~4周，可以让患者在床上坐起，做一些细小的运动，每天不少于10次，可增强患者的肌肉力量，促进功能恢复。术后4~6周，可以辅助患者进行下床练习，拄拐进行走动。6周后，患者可弃拐进行锻炼，可较好地促进骨盆的血液循环。第12周逐渐锻炼弃拐负重步行。告知患者3个月内避免下地劳动。其他骨折部位参照分别的功能锻炼标准，注重肺功能、排便功能的锻炼。因大多数患者为男性患者，经相关科室会诊，如有性功能障碍者及时给与疏导及治疗。

3.2 骨盆功能评定 分别在入院、入院1周、出院前应用Orlando骨盆评分量表对患者进行评定，分别从功能性疼痛、主观疼痛、麻醉性镇痛药物应用、活动状态、体格检查、影像学检查等6个方面对患者的骨盆功能进行评估，最高40分，最低0分，评分越低，功能障碍越严重（表2）。

表2 Orlando骨盆功能评定（n=86）

综上结果分析，DCO理念应用于该组严重骨盆骨折伴多发伤患者的护理与康复，得到较好效果。该组患者多数伴有严重休克，不宜进行无益的辅助检查并进行太多的移位。主要靠受伤史、体征和胸腹穿刺等，及时准确地做出初步判断。早期严重骨盆骨折患者致死主要原因是出血及“致死三联征”，因此能否在早期控制出血，消除威胁生命的致死因素是非常重要的。后期致死原因则主要是伴随损伤合并感染而诱发多器官功能不全综合征。对出血性休克合伴胸腹腔脏器损伤的骨盆骨折患者，核心是分阶段正确处理。笔者在损伤控制的基础上，针对患者不同阶段，实施了细致、有效的护理措施，并在损伤控制的基础上进行了综合康复护理干预，取得了较好效果。

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R473.6

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.10.033

250031山东济南，原济南军区总医院全军创伤骨科研究所（牛媛，邹林）

［2017－02－10 收稿，2017－03－08 修回］ ［本文编辑：吴 蓉］